早产（PTB）是全世界所有卫生保健机构围产期死亡率和发病率的一个主要因素。它包括广泛的并发症，从脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变和脑瘫到围产期死亡。
早产造成的发病率和死亡率负担影响到所有卫生保健机构，但对低收入和中等收入国家的影响尤为严重。全世界每年约有 1500 万例早产（占分娩总数的 10%），其中近 80% 发生在亚洲和撒哈拉以南非洲地区。尽管围产期护理已取得了重大进展，但在过去的几十年里，自发性早产临产（PTL）导致的早产比率保持相对不变。
与此同时，由于妇女经常报告与早产临产相似的症状，因此很难建立诊断真正早产临产的通用方法，从而导致不必要的入院和治疗。事实上，很大一部分因 早产临产症状而接受抗早产药物和产前皮质类固醇治疗的妇女最终足月分娩。除了给卫生保健系统带来负担外，这种不必要的治疗可能给母亲和后代带来重大风险。因此，至关重要的是，首先要平衡早产临产期间的风险收益比，其次是要开发算法，有效指导临床医生预测真正的早产临产，并根据每种情况的基础设施提供管理。
为指导和规范早产临产的诊治，世界围产期医学协会（WAPM）和围产期医学基金会（PMF）根据现有的最佳证据，于 2023 年 11 月发布了《早产临产的管理》的最新指南和建议。
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早产临产及早产的定义
早产临产是指妊娠 37+0 周之前临产。
在高收入环境中，作为治疗和干预的阈值，建议的早期和晚期妊娠限制分别为 22+0 周和 33+6 周，并应根据资源和基础设施进行个性化设置。
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早产临产的诊断
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确定的（真正的）早产临产
确定的早产临产的诊断是基于确认有导致宫颈改变的规律宫缩（通过手动或胎心监护确定）。每 30 分钟（1/5 min）≥ 6 次的宫缩和宫颈扩张 ≥ 3 cm 是诊断确定性早产临产的必要条件。
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先兆早产临产的分步管理方法
对于先兆早产临产，应采取分步的管理方法，其中包括至少 2 小时的观察期（不论是否住院）。在低资源环境下，宫缩和宫颈扩张将指导进一步的治疗。在高资源环境中，应该使用宫颈长度（CL）、生物标志物（如 fFN 或 PAMG）或以上所有的组合来进行进一步的分层风险。
出院和期待治疗应依据：
低资源环境：
宫缩和宫颈扩张均停止。
高资源环境：
1）仅有 CL 时：CL ≥ 15 mm。
2）仅有生物标志物（fFN 或 PAMG）时：检测阴性。
3）CL 和生物标志物：CL ＞ 30 mm，或 CL 15～30 mm 以及生物标志物阴性。
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早产临产的管理
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宫缩抑制剂
建议在妊娠 33+6 周前使用宫缩抑制剂治疗，目的是将妊娠延长 48 小时，以便给予产前皮质类固醇或转移至三级中心。
钙通道阻滞剂（硝苯地平）或缩宫素受体拮抗剂应作为一线药物。
在获得更多数据之前，不应联合使用宫缩抑制剂。
在获得更多数据之前，不建议进行宫缩抑制剂维持治疗超过 48 小时。
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糖皮质激素
早产糖皮质激素的使用建议参照 WAPM 的相关指南及建议。
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按照孕周划分
妊娠 22+0～23+6 周：
在未来 7 天内有发生早产高风险的妊娠 22+0～23+6 周的妇女，应考虑给予一程的 ACS。该决定应基于当地关于围生期新生儿支持的标准以及新生儿设施的可用性，并与父母适当协商。
妊娠 24+0～33+6 周：
在未来 7 天内有发生早产高风险的妊娠 24+0～33+6 周的妇女，应给予一程的 ACS。
妊娠 34+0～36+6 的妇女：
在未来 7 天内有发生早产高风险的妊娠 34+0～36+6 的妇女，不常规建议给予一程的 ACS，因为目前对获益与风险比尚不确定。
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用法用量
倍他米松（12 mg，肌注，1/24 h，共 2 次）或地塞米松（6 mg，肌注，1/12 h，共 4 次）均可用于促胎肺成熟。
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重复给药？
不建议在 ACS 初始疗程后重复给药。
不常规建议单一疗程的抢救性 ACS。
如果在至少 14 天前接受过 ACS 治疗，在未来 7 天内有发生早产高风险的妇女，可在妊娠 33+6 周前重复给药。
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特殊情况
足月择期剖宫产，用吗？
由于目前对获益与风险比尚不确定，在足月择期剖宫产术前不常规推荐 ACS。在没有其他指征的情况下，在妊娠 39+0 周之前不应进行择期剖宫产。
多胎，加量吗？
多胎妊娠时，ACS 的用药剂量和适应症应与单胎妊娠相同。
肥胖，加量吗？
对于肥胖女性，ACS 的使用剂量和适应症应与非肥胖女性相同。
PPROM，用吗？
当符合胎龄标准时，建议在诊断 PPROM 时进行单一疗程的 ACS 治疗。
合并 FGR，加量吗？
在合并 FGR 的情况下，ACS 的剂量和适应症应与适龄胎儿相同。
糖尿病，减量吗？
在糖尿病女性中，ACS 的使用剂量和适应症应与非糖尿病女性相同。建议患有糖尿病的妇女在给药后几天内密切监测母体血糖水平。在给药后，葡萄糖耐量试验筛查应延迟至少一周。
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硫酸镁
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使用孕周
建议在妊娠 31+6 周前使用硫酸镁保护胎儿神经保护；
对于小于第 5 百分位数的小于胎龄儿，可考虑在妊娠 33+6 周前使用。
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用法用量
建议的方案包括在 15～30 min 内给予 4 g 静脉注射，然后 1 g/h 的静脉维持，直至分娩或达 24 h。
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预防性抗生素
在没有感染的情况下，对于胎膜完整的早产临产不常规建议预防性使用抗生素。
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活动限制
不建议限制活动以预防早产临产。
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分娩方式
1. 早产临产不是常规剖宫产的指征。
2. 阴道分娩是头先露单胎和双胎早产临产儿的黄金标准方法。
3. 早产临产不是剖宫产后阴道分娩的禁忌证。
4. 妊娠 34+0 周前不建议手术阴道分娩，但如有必要，低位产钳分娩优于真空抽吸。
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产时胎儿监护
对于已确定的早产临产，应遵循当地协议使用胎心监护或间歇性听诊监测胎儿健康，特别是在妊娠 26+0 周前，并考虑对此妊娠期后者进行胎儿电子监测。
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脐带夹闭的时机和预防体温过低
与足月新生儿一样，建议将早产儿的脐带夹紧时间推迟至少 30～60 秒。
在此期间，将新生儿放在聚乙烯袋中可显著降低体温过低的风险。
总结
综上所述，在女性表现出的症状和体征引起对早产临产的怀疑，以识别出真正的早产临产。WAPM/PMF 支持「首先不伤害」的方法，提出了严格的确诊早产临产的诊断标准，在不同的情况下，对先兆早产临产病例采用分步方法，可以区分短暂性子宫活动和真正的动产，减少不必要的干预。
诊断应基于对正常子宫收缩和宫颈变化的识别。对于不符合既定早产临产诊断标准的有症状妇女，现有数据支持使用 CL 测量和生物标志物（如果有的话）相结合的方法来确定 7 天内分娩风险最高的妇女。
这一高危人群将受益于 48 小时的宫缩抑制剂（钙通道阻滞剂或缩宫素受体拮抗剂）治疗，以便及时给药并获得类固醇（如妊娠 < 34+0 周）和硫酸镁（如妊娠 < 32+0 周）的最佳效果，并转移到具有适当新生儿支持的中心。在不确定的病例中，建议期待至少 2 小时，以观察宫颈变化的发展。关于早产临产分娩方式的建议应以产时管理的标准指南为基础，并应考虑相关的产科发病率、父母意愿和新生儿基础设施。最后，延迟脐带夹闭，并建议使用体温调节装置。
作者：欧阳振波
策划：dongdong
题图：站酷海洛
编辑：ifhealth 来源：丁香园
