病例
73 岁老年男性，高血压病史 10 年，最高血压 180/100 mmHg，现口服「硝苯地平缓释片 20 mg/次，2 次/天」 控制血压，收缩压控制在 140~180 mmHg 之间；吸烟史 30 年，20 支左右/天；否认冠心病、脑血管病、糖尿病、梅毒、自身免疫性疾病等病史。
在 1 年前发现左侧上臂较右侧上臂肱动脉低 40 mmHg，然而并没有上臂麻木、发凉、肩周酸胀，没有前胸后背不撕裂样疼痛、大汗、胸痛、胸闷等不适，也无头晕、头痛、肢体麻木、行走不稳等情况，所以没有在意。
1 天前因头痛自测右上臂血压 180/100 mmHg，就诊于当地诊所，口服复方利血平，血压下降后头痛症状改善，为求进一步平稳控制血压、明确臂间血压相差过大原因入院。
入院后测血压，右侧肱动脉血压 140/80 mmHg，左侧肱动脉血压 100/70 mmHg。
01
双上肢收缩压相差 40 mmHg，
究竟什么原因？
由于仍可触及左侧桡动脉波动，考虑左侧锁骨下动脉狭窄可能性大，尚未完全闭塞。
询问病史没有明确的外伤，无侵入性操作史，完善梅毒螺旋体抗体阴性；C 反应蛋白 2.96 mg/L（参考范围 0~10 mg/L）；红细胞沉降率 6 mm/h（参考范围 0~15 mm/h），动脉炎可能性较小，与家属沟通后完善功上动脉 CTA 检查明确血管情况。
CTA 检查显示：左侧锁骨下动脉明显不规则性、偏心狭窄。可以证实左侧锁骨下动脉的重度狭窄。
图源：作者提供
02
哪些原因可以导致
左侧锁骨下动脉狭窄？
哪些原因可以导致左侧锁骨下动脉狭窄？又应如何筛查存在左侧锁骨下动脉狭窄的人群？
根据《锁骨下动脉狭窄的处理：中国专家共识 2019》：
01
患病率
老年人中，臂间收缩压差值 ≥ 15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的人数占 1.7%。
02
建议筛查锁骨下动脉狭窄的人群范围
具备以下任何一条的人群，建议作进一步的专业检查：
（1）有上肢缺血症状，或查体发现左右侧肱/桡动脉搏动明显不对称，或锁骨上窝闻及明显血管杂音，或两侧肱动脉收缩压差值 ≥ 10 mmHg；
（2）有后循环缺血相关神经系统症状或体征的患者；
（3）40 岁以上 ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者。
03
解剖结构及特点分析
目前认为，左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角，血流正面冲击血管壁，导致内膜损伤，所以左侧锁骨下动脉狭窄约是右侧狭窄的 3 倍。
一般情况下，右侧锁骨下动脉发自头臂干（也叫无名动脉），左侧锁骨下动脉起源于主动脉弓，椎动脉则为锁骨下动脉的重要分支。因为狭窄部位不同，会有不同的临床表现，这个狭窄部位的关键点就在椎动脉起始部。
当狭窄位于椎动脉起源的近心段时，主要表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征。
* 上肢缺血：狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为上肢缺血。上肢缺血一般会出现如患肢运动耐力差，运动时加重，休息后缓解；缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适，严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、无力，晚期可出现静息痛和局部组织坏死。
* 锁骨下动脉窃血综合征：锁骨下动脉窃血综合征一般会导致后循环供血的小脑或脑干有不同程度缺血，表现为头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、视觉障碍、肢体/头面部麻木或感觉异常、构音/吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、行走不稳或跌倒、短暂意识丧失、Horner 综合征等临床表现。
图源：作者摄自《脑血管解剖及病理-三维血管造影图谱》
04
锁骨下动脉狭窄的诊断
1、病因诊断
锁骨下动脉狭窄最常见的病因是动脉粥样硬化，其它病因包括血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎以及其它炎性血管疾病）、先天性畸形、纤维肌性发育不良（FMD），神经纤维瘤病、放射线损伤、血栓形成或栓塞、以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等）。
阜外医院在回顾性分析 1793 份病例分析中，动脉粥样硬化约占 86.1%、大动脉炎 12.9%，其它病因的患者为 1.0%。其中发病年龄 > 40 岁的患者中动脉粥样硬化占 95.9%；而在年龄 ≤ 40 岁的患者中大动脉炎占 90.5%。大动脉炎是国人锁骨下动脉狭窄的重要病因，尤其在年青患者中占很高比例。
病因判断标准：
（1）动脉粥样硬化性病变诊断标准
需要综合临床病史以及影像学检查结果。如果满足以下至少两项，则考虑患者病因为动脉粥样硬化：
① 至少存在 1 个动脉粥样硬化的危险因素，包括年龄 > 40 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟。
② 至少符合 2 条动脉粥样硬化的影像学特征，包括斑块状不规则性狭窄、偏心狭窄、锥形病变、血管钙化、病变主要位于动脉开口或近段、其他外周动脉粥样硬化的证据。
（2）大动脉炎诊断的阜外标准
需满足以下三项，每项须符合其中至少一条：
① 发病年龄 ≤ 40 岁，女性多见；
② 具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；
③ 发现特征性的病变影像，这种病变影像综合分型包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，需排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉畸形、结缔组织病或其他血管炎等所致。
（3）其他病因
如主动脉夹层、主动脉覆膜支架置入、放射治疗、外伤、血栓等，主要依据相关特征性的临床病史和典型的影像学改变。
2、解剖诊断
（1）无创四肢动脉血压检测
特点是简单、无创、经济的方法。
两侧上肢收缩压差值在 10 mmHg 以上，提示有上肢动脉病变可能，荟萃分析显示其诊断 SS 的敏感度为 31%，特异度为 91%；如果收缩压差值在 15 mmHg 以上，其诊断 SS 的阳性预测价值和阴性预测价值为 100%。
图源：成人四肢血压测量的中国专家共识 2021
（2）双功能超声
经济、方便、无创、可反复检查，但高度依赖操作者的技术。
（3）磁共振血管成像或计算机断层血管成像
检测敏感度和准确特异度高达 90% 以上，是常用而可靠的方法。
（4）数字减影选择性动脉造影（DSA）
仍是目前诊断血管狭窄的金标准方法，不过一般在考虑同期行经皮腔内介入治疗时才选用。
3、病理生理诊断
应用 DSA、CTA、MRA、经颅彩色多普勒超声检查、同位素灌注成像和（或）同位素代谢成像等有助于评估狭窄供血区域缺血程度、侧支循环代偿及脑血流储备，确定缺血区或症状是否与狭窄相关。
03
治疗
01
药物治疗
1、动脉粥样硬化性病变的药物治疗
必须在戒烟、合理膳食、适当运动、减肥等非药物治疗基础上进行。主要针对危险因素包括降脂、控制血压和降糖治疗等，重点是降脂治疗（目标为低密度脂蛋白胆固醇 ≤ 1.8 mmol/L）。其他危险因素的防治应遵循相应的最新国内外指南。
2、大动脉炎性病变的药物治疗
急性期，一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。
3、抗栓治疗
来源于心房颤动的栓塞是主要病因之一。结合 CHA2DS2-VASc 抗凝评分给予抗凝治疗。
4、抗血小板治疗
（1）有症状的患者：建议给予积极抗血小板治疗，长期口服阿司匹林（100 mg/d）或者氯吡格雷（75 mg/d）；
（2）TIA 或小的缺血性脑卒中患者：应该在 24 小时内给予双联抗血小板治疗，至少维持 1 个月；
（3）支架治疗的患者：常规予以双联抗血小板治疗（阿司匹林 100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d）。术前 3～5 天开始，如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前 6 ～ 24 h 内顿服阿司匹林 300 mg 和氯吡格雷 300 mg。目前大部分 SS 患者使用裸支架，一般主张双联抗血小板治疗维持至术后 1～3 个月，随后使用一种抗血小板药物长期维持；行椎动脉支架患者大多选用药物支架，一般建议双联抗血小板治疗 6 个月以上，最好 9～12 个月。
（4）大动脉炎性病
变的介入治疗以经皮腔内血管成形术（PTA）为主，术后抗血小板治疗一般建议选用一种抗血小板药物即可，维持 3～6 个月以上；
02
血运重建治疗相关建议
1、动脉粥样硬化性锁骨下动脉狭窄的血运重建（PTA、支架植入术、旋切/旋磨术等）
对于 SS 直径狭窄 ≥ 70% 和（或）跨狭窄收缩压差 ≥ 20 mmHg 者，如伴有下述情况时，建议行血运重建治疗：
(1) 有症状；
(2) 无症状但伴有如下任一项者：
① 计划使用患侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植术；
② 已使用患侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植术，如锁骨下动脉近段狭窄导致心肌相应部位缺血；
③ 血液透析患者使用患侧人工动静脉瘘进行透析治疗；
④ 双侧 SS 无法通过上肢血压测量准确反映中心动脉实际血压。
2、大动脉炎性锁骨下动脉狭窄的血运重建
炎症活动期不宜实施血运重建，一般使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗后炎症活动控制 2 个月以上方可考虑血运重建。首选单纯 PTA，支架置入治疗仅适用于 PTA 术后反复再狭窄或出现明显影响血流的夹层患者。
3、其他原因锁骨下动脉狭窄的血运重建
如先天性畸形、FMD、放射线损伤以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等），如满足上述血运重建指征，应考虑行血运重建治疗。
04
介入治疗围术期管理
术前建议完善弓上动脉的影像学检查和四肢血压的检测，影像学包括超声检查评估狭窄后血流情况（是否有窃血综合征），对于无禁忌证的患者行弓上动脉 CTA 或 MRA 检查，建议术前行颅脑 CT 平扫或者 MRA，重点关注上肢桡/肱动脉搏动、锁骨上窝的血管杂音、双上肢的血压差等。
一般情况下，无明显后循环缺血症状的患者，目标血压维持 140/90 mmHg 以下为宜；
有后循环缺血症状的患者血压在以不诱发症状的情况下尽量维持至 140/90 mmHg 以下，介入术前最好不超过 150/90 mmHg；
建议介入术后血压维持不高于术前水平，波动幅度不超过 25%，但不应低于 90/60 mmHg。
策划 | DD517
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
编辑：ifhealth 来源：丁香园
