2024 年 4 月 25～28 日，由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办，陕西省医学会、陕西省医学会肾脏病学分会承办的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会（CC-BPC 2024）在陕西省西安市隆重举行，精彩纷呈。
来自复旦大学附属中山医院的丁小强教授分享了题名为「 血透患者容量和血压管理 」的精彩讲座，从血透患者容量和血压的特点、评估、管理三个方面展开了精彩汇报，丁香园摘其精要，以飨读者。
图 1 丁小强教授发言
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血透患者的容量和血压有何特点？
丁小强教授强调，容量控制是血液透析治疗的核心问题之一。血液透析的主要目的是清除毒素和控制容量，而容量失衡在血透患者中非常常见，它可以通过血流动力学机制以及免疫、炎症、营养等机制引起血压异常、心脑血管并发症、感染、营养不良等，是影响血透患者预后的关键因素之一。
此外，血透患者具有其他人群所不具备的容量和血压的周期性变化。血透前容量负荷达到最高水平；随着血透进行，容量负荷逐渐减轻，理想状态下透后处于容量平衡；在之后的透析间期，容量负荷再次逐渐增多，这就是血透患者容量的周期性动态变化。血压也会随之出现波动。这种周期性容量变化会引起一系列急慢性心血管应激（图 2）。
图 2 周期性容量变化引起急慢性心血管应激
（图源讲者 PPT）
其中，高容量会引起高血压，有研究提示无论透析前还是透析后，高血压患者的容量负荷均高于正常血压患者。丁小强教授表示，纠正高容量可以降低患者血压，从而改善高血压。
图 3 高容量的后果（图源讲者 PPT）
除了高血压，反复和长期的高容量还会导致血管硬化、心脏重构、心血管和全因死亡风险增加，损伤全身各个器官。
接着，丁小强教授向我们介绍了高超滤率的危害，高超滤率会导致透析中低血压（IDH）和左心室重构、亚临床心肌缺血、脑血管事件等，同样可导致全身多个器官损伤，增加心血管和全因死亡风险。
那么，怎样称为高超滤率？不同的研究给出了不同的回答（图 4），总体而言，超滤率越高，死亡风险越高。
图 4 高超滤率的界定（图源讲者 PPT）
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血透患者容量如何评估？
讲解完血透患者容量和血压的特点，我们可以充分认识到容量和血压控制的重要性，而精准评估是有效控制的前提。
丁小强教授表示，目前尚无统一的、公认的评估标准，随后向我们介绍了目前的容量评估方法，并附带 「 一针见血 」 的评价（表 1）。
表 1 容量评估方法（根据讲者 PPT 制作）
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血透患者容量和血压如何管理？
丁小强教授向我们介绍了血透患者容量和血压管理的 「4D」 原则：Diet—— 饮食，Dry weight—— 干体重，Dialysis—— 透析， Drug—— 药物。
图 5 血透患者容量和血压管理的 「4D」 原则
01
饮食
在慢性肾脏病患者的饮食管理中，钠盐的管理可谓是至关重要的一环，限盐可降低透析前容量负荷、减少透析中低血压发生，有助于容量控制。
02
干体重
干体重的设置和达标需要较长的时间进行持续评估，是否达到 「 最佳干体重 」 也需要较长的时间来判断，并不是一蹴而就的。此外，强化容量控制有助于降低血压、改善左心室重构。
03
透析
延长单次透析时间，降低单位时间的超频率，有助于容量控制，改善患者预后，降低死亡风险。
此外，增加透析频次，如 6 次/周较 3 次/周，可以降低心血管并发症和死亡风险。
04
药物
利尿剂有利于控制容量平衡；α-1 肾上腺素能受体激动剂有助于减少 IDH 的发生。
对于降压药的选用，主要考虑其是否可被透析清除，钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、 αβ 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）不会被透析清除，而血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 β 受体阻滞剂可被部分清除。
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全文小结
讲座最后，丁小强教授总结，血透患者容量和血压的管理是每一位相关医生的重要课题，是一个核心问题。熟悉血透患者容量和血压的周期性变化规律，控制和维持血透患者容量和血压的相对平稳，尽量避免低血压和高血压对改善患者预后极为重要。
目前，对于容量和血压的精准评估存在一定的困难，应运用多种手段来尽可能减小误差，如除主观评估外，还可结合生物电阻抗、肺超声、生物标志物等。
治疗方面，如何稳定地控制容量和血压至关重要，应综合考虑各方面因素来达成目标。严格限制透析间期盐和液体摄入；首先通过容量控制来管理血压；当血压控制不达标时，选用合适的降压药辅助，需注意考虑透析对药物的清除。
整理 | 空青
讲者 | 丁小强教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
编辑：ifhealth 来源：丁香园
