KDIGO 维持性透析患者并发症的诊断与管理共识

维持性透析的肾功能衰竭患者的并发症负担较重，其中，临床中对心血管疾病以外的并发症的评估并不普遍且缺乏标准，可选治疗方案也有限。2023 年 6 月，KDIGO 发布了维持性透析患者并发症的诊断与管理共识，以期规范化透析并发症的临床诊治。

在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自南部战区总医院的童俊容教授基于该共识进行了分享。现将主要内容整理如下，以飨读者。

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共识的主要意见汇总

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基础意见

临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后，管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队皮该为肾内科主导的多学科团队。

此外，肾内科医生应该负责并启动症状筛查。患者应在症状筛查中积极参与，与医生充分交流。部分症状的管理需要其他学科专业人员的帮助。

02

症状筛查方案

无论采用何种透析方式，其症状筛查方案应该保持一致。同时，应该将症状筛查方案纳入常规临床实践。理想症状筛查方案应包括以下 2 个部分：

（1）开放性问题，可探索患者症状管理的顺序与个体化差异；

（2）标准化的患者报告量表（PROM），PROM 在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用，但不应该单独使用。

PROM 有 3 点局限性：

① 不能充分反应症状对患者生活的影响；

② 可能不适用于认知功能障碍的患者，且常常忽视患者的性功能；

③ PROM 可能不适用于某些医疗机构。

此外，症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。

03

肾内科最佳 PROM

用于指导肾病患者临床护理的 PROM 报告应该包括：

（1）有效证据，特别是应向患者介绍其概念；

（2）PROM 应简短且简单；

（3）对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不住的患者，其 PROM 应该采用更加简易的版本。

常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确，但 1 年 1 次评估至 1～3 个月评估一次都是合理的。此外，症状评估结果需与其他检查结果相结合（如血液检查）共同评估。

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病历管理

应将症状评估结果纳入患者病历，以便纳入整体临床评估，同时，应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。

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维持性透析常见并发症

01

类型

高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常的诊治营养不良、高尿酸血症。

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症状

腹膜透析或血液透析患者的并发症症状多种多样，如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等。

同时，40% 的患者有焦虑、抑郁等。研究发现，饮食、药物、透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。

此外，透析患者可能合并有其他慢性疾病，其症状可能与其他合并症相关。

基于症状的复杂程度，共识认为肾内科医师应与透析团队、其他初级保健团队共同发现常见与罕见并发症症状，同时应重视患者及其监护者的主诉。

03

诊断要点

首先，症状筛查应纳入临床实践，并定期进行。

其次，与患者应充分沟通并注意互动地点与时间。推荐症状筛查应在医生办公室进行，而非透析病房。如有条件可进行家庭访视，了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。

最后，医生应注意患者 PROM 的应用。

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透析患者乃至 CKD 的症状管理

01

非药物管理

包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗；社会或同伴支持；锻炼；解决社会经济因素等。

这些管理方案几乎无不良事件，且可及性较高，并且可以减轻患者的用药负担。

02

药物管理

有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。

例如，外周选择性 κ 阿片受体（KOR）激动剂 difelikefalin 可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒，并对 CKD 患者也有效。

然而，并非所有药物都适用于透析患者。例如选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可有效治疗一般人群的抑郁症，但在血液透析患者中其与安慰剂似乎并无显著差异。

总的来说，透析患者与一般人群存在显著差异，因此在治疗透析患者的症状，特别是精神/神经系统相关的症状时，应谨慎用药，需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。

5

常见并发症的处理

01

低血压

2022 年血液透析中低血压防治专家共识：低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于 20 ～ 30% 血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。

血透中低血压定义：一般指透析中收缩压下降 ≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上，同时伴有低血压症状。

低血压症状：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。

（1）处理流程

图片来源：根据讲者 PPT 制作

（2）分级预防措施

（3）血液透析中低血压发作时的治疗

① 调整患者体位：普遍推荐采用特伦德伦伯卧位，但疗效可能有限。

② 停止超滤：在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。

③液体输注：在血液透析中低血压发作时，对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。

✳ 建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。

1）50% 葡萄糖注射液 40～100 mL，静脉注射。

2）生理盐水或高张氯化溶液、4% 或 5% 碳酸氢钠 100～200 mL，快速静脉输注。

✳ 输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。

1）20% 甘露醇溶液 100～200 mL，快速静脉滴注。

2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过 100 mL，合并脓毒血症和重症惠者禁用。

3）补充 20% 甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。

④ 上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺 20～40 mg 缓慢静脉注射。

⑤ 上述治疗无效，可提前终止透析治疗。

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慢性肾脏病相关性瘙痒症

慢性肾脏病相关性瘙疗症（CKD-aP）是血液透析患者常见且难以忍受的并发症，不仅严重影响其生活质量和身心健康，而且增加其远期死亡风险。

（1）发病机制

CKD-aP 的发病机制仍不明确，免疫炎症失调、内源性阿片类系统失衡、代谢产物异常蓄积、皮肤干燥症、组胺水平异常、甲状旁腺功能亢进等因素都与其相关。

（2）瘙痒程度的评估

瘙痒是一种主观症状，往往难以量化。划痕试验可以量化评估，但在评估痒症严重程度时往往不准确。

① 一维量表

视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）、语言评分量表（VRS），用于评估瘙症的严重程度。

VAS 使用视觉或图形量表，要求患者选择一个点来描述其症状的严重程度，0 表示不痒，10 表示瘙痒症最严重。

NRS 与 VAS 类似，要求患者选择 0～10 分之间的数值，将瘙痒症严重程度分为无（0 分）、轻度（1～3 分）、中度（4～6 分）、严重（7～8 分）和非常严重（29 分）。

② 多维量表

5-D 瘙痒症量表评估了瘙痒症程度、持续时间、模式及其对生活质量的影响；

肾脏疾病生活质量短表（KDQOL-SF）主要评价瘙痒症对生活质量的影响。

（3）治疗方法

CKD-aP 目前缺乏满意、特效的治疗策略，主要包括非药物治疗、药物治疗和透析方式调整。

① 非药物治疗

素食；紫外线光疗；中医治疗。

② 药物治疗

抗癫痫类药物：加巴喷丁和普瑞巴林是目前 CKD-aP 治疗认可度较高的药物，

阿片类受体激动剂 V 拮抗剂：近期一项多中心随机对照研究显示，MOR 拮抗剂及 KOR 激动-纳布啡（nalbuphine）120 mg 可显著缓解 HD 患者的中重度瘙痒症；

盐酸纳呋拉啡是一种高选择性 KOR 激动剂，在镇痛同时，还可有效抑制 P 物质和组胺引起的瘙痒症，于 2009 年在日本获批，用于改善现有治疗效果不理想的透析患者、慢性肾病患者的瘙痒症。临床研究结果证实了其有效性及安全性。

其他药物：抗组胺药是治疗慢性瘙痒症的常用药物。

③ 调整透析方式

✳ 透析剂量对瘙痒症的影响目前尚无定论。

✳ 透析充分性与瘙痒症的严重程度呈负相关，增加透析充分性可减轻患者瘙痒症；

✳ 在残余肾功能较差或代谢毒素较多的患者中，为了达到更高的 Kt/V，治疗时间以及与透析器或管路的接触时间更长，这可能是瘙痒症产生的原因；

✳ 使用生物不相容性 HD 膜可能会导致部分患者出现瘙痒症，而过渡到使用生物相容性膜（例如聚甲基丙烯酸甲酯）透析可降低瘙痒症严重程度；

✳ 与低通量透析器相比，使用高通量透析器可显善缓解瘙痒症。使用聚砜高通量透析器患者的瘙症程度均显著较低。

整理 | 戴冬君

配图 | 根据讲者 PTT 制作