本文作者：二甲双胍
本文为 #丁香园 X Chubbyemu# 合作内容，基于真实案例改编
「下班！」刚到交接班的时间点，如获大赦的王哥就从诊室里冲出来，「明儿休班，咱今晚喝点去？」
刚收完一名救护车送过来的病人，病历还没写完的我只能推拒，「王哥，喝酒有害健康。」
「早上咖啡都喝了，晚上不喝点酒怎么做合格的打工人！」来接班的张哥脸上满是对早 C 晚 A 的信仰。
伴随一阵熟悉的 120 笛声，一个双眼无神瘫坐在轮椅上的病人被推了进来，「家属说是昨天喝完还能自己找着回家的路，今天上午就这样了。」随车医生简单交接了一下。
图源：视觉中国（非本文病例）
「果然每个张哥的夜班都是这么热闹，我们快走吧，别被他影响了！」眼见场面陷入忙乱，王哥迅速背包逃离。
01.
轮椅上的看起来是一个大概四十来岁的中年人，伸出手来往前摸索，好像要抓住什么。
「你就是昨晚喝太多了！亏你也还能找着回家的路，好歹是没走丢在外面。」一旁的家属没好气地开口。
张哥熟练地打开病历系统，「好了，先别吵了，咱先看病。」一边等着夫妻二人解决内部矛盾，一边等着系统把挂号信息转过来。「您有哪里不舒服吗？刚喝过酒？」
病人努力侧过耳朵，「大夫您大点声音，我这听不清楚呀！」
「……」张哥又竭力呼喊着重复了一遍问题。
「大夫啊！我昨晚喝完酒回家，看两边有点模糊，还以为是晚上光线不好，看哪都觉得暗暗的。」病人似有一些迟钝，一句话说了好半天，「然后当时肚子也很痛，还吐了，我以为就是喝多了，收拾完就直接睡了。」[1,2]
「早上叫他起床，他也听不见，那个耳朵像被浆糊粘上了似的，还是我使劲摇醒的。」家属补充道，「喝成那样，起来的时候还摇摇晃晃的，都走不了直线。」[1,2]
主诉视物模糊、腹痛、呕吐还走路不稳，张哥看我还没走，转头问我怎么考虑。
「就是酒精中毒了吧，所以喝酒还是得量力而行。」我不假思索地回答道，「先补补液？」
还没等张哥回话，病人的眉头突然拧到一起，旋即朝前栽倒下去，口吐白沫，四肢抽搐。[1,2]
「张哥的班，真不一般…」我心想，「不过酒精中毒第二天还会出现抽搐？」
图源：视觉中国（非本文病例）
张哥迅速上前，同闻声赶来的护士一起把病人抬到了床上，尽管病人抽动逐渐缓解，但闭着的眼睛却始终没有张开。
查体发现病人此刻的呼吸频率已经高达 28 次/分，已经是正常人的两倍，且呼吸深大。张哥赶忙指挥护士给他抽了静脉血，并采了一针动脉血气。
「他今晚可能得在监护室先观察一段时间了。」张哥跟家属简单交代了一下病情。
那边，动脉血气的结果提示患者存在明显的高 AG 型代谢性酸中毒，「pH 7.1，乳酸都 10mmol/L 了！」，拿到结果的我有一些意外，「怕是得住一段时间了 ICU 了。」[1]
阴离子间隙（anion gap，AG）是指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。其主要反映了血液中未知阴离子的浓度，而这部分主要是有机酸根离子。AG 增高，也就往往意味着代谢产酸增多或外源性酸摄入过多。
「他除了昨晚喝过酒，也就是今天早上又喝了几杯水，其他再也没吃什么了。」家属补充说。
酒精会抑制神经系统的兴奋性，应该不会导致患者刚刚的癫痫，不放心的张哥叫了神内会诊。一会儿又想起来些什么，「也不太常见会出现这么严重的代谢性酸
中毒。」
这边说着，心电监护提示病人突然呼吸骤停、血压下降，我们赶忙跑到床边看患者发现患者呼之不应、瞳孔的对光反射也消失了，「Glasgow 评分只有 4 分，快插管上呼吸机！」。
插管接呼吸机、下胃管洗胃，一通折腾，看着心电监护上患者的生命体征终于趋于稳定，我交接完赶紧结束这忙碌的一天，紧急下班。
「癫痫又昏迷，要不做个 CT 看看吧？」临走时听到匆匆赶来的神内值班医生建议。
02.
灌下一杯冰美式，第二天的工作又要开始了。「昨晚那位大哥后来怎么样了？」
「这么严重的代酸，我们给他上了 CRRT，现在稍微能清醒一点，但意识还是不太好。」值班医生有气无力地回答，「说不定是甲醇中毒，我们已经给他抽血送检了。」
「甲醇？哪里来的甲醇？」我好奇地问道。
「家属后来跟我们说，病人昨晚是在朋友家火锅聚会，他那朋友找出来说是自己酿的酒，珍藏了好几个月才开封，两个人越喝越高兴，他平时酒量就不错，喝了得有一斤多。」患者据说是十里八村有名的好酒量，而同行的朋友苦于酒量跟不上，喝了二两就改喝啤的了。
图源：视觉中国
自酿酒！我心里一沉。自己家酿的酒，由于没有专业设备和严格流程，发酵中产生的甲醇很容易超量，且没有办法去除，患者那天喝的酒很可能含有较大剂量的甲醇。
而甲醇中毒会导致谵妄和癫痫，和患者表现出的症状相符。同时，患者还伴有视乳头和视网膜水肿，昨晚 CT 也显示基底区低密度，提示有坏死，这些都符合甲醇中毒的改变。[1,4,5]
脑子里正过着这些知识点，就收到了检测机构打来的电话：患者血液里甲醇含量超过了 120mg/dl！[1,3,7]
如果按照体重 80kg 估计，那他身体里现在起码有 7.2g 甲醇，按照密度推算，相当于他起码喝了 10ml 的甲醇，约等于一整杯茅台酒杯的量！[1,3]
好巧不巧，患者那天喝的不够尽兴，还灌了一瓶酒打包回家。守在外面的家属回家取来这瓶「私家珍酿」，检测机构连夜取样送验。
03.
甲醇的案是破了，但为什么甲醇能导致病人出现这么严重的代谢性酸中毒呢？
「今天早上的血气看 pH 7.13，给他补个碳酸氢钠吧。」主任看完病人之后开始分析，「现在看来这个病人应该就是甲醇中毒了，除了继续血透，积极纠正酸中毒，可以抑制甲酸产生。」
甲酸？听了主任的话我突然明白过来——甲醇本身的毒性并不大，是因为经过肝脏的代谢产生了甲醛和甲酸，它们才是对人体有明显毒性的物质。
甲酸可以抑制线粒体有氧呼吸的酶，从而导致组织大量进行无氧呼吸，产生乳酸。大脑作为对能量需求较高的器官，脑组织更容易受到乳酸影响，所以甲酸通过影响代谢，让病人出现了神经症状和严重的代谢性酸中毒。
「咱们是不是有乙醇？」查到的文献里给出的特异解毒剂院内都还没有，我灵光一现，试图剑走偏锋。
甲醇代谢产生甲醛和甲酸，需要依赖人体内的脱氢酶，而这种酶对乙醇的亲和力和催化效率一般要比对甲醇或乙二醇高几个数量级，如果让乙醇占据乙醇脱氢酶，甲醇就可以通过肝肾系统以原型清除。
标准建议是将血液中的酒精浓度控制在 100～150mg/dl 的范围内就可完全抑制脱氢酶，但患者目前神志还不清楚，直接胃管泵入容易刺激，可能会再次呕吐造成误吸。我随即掏出手机计算器，按照文献中给出的剂量开始计算，「可以使用 10% 乙醇加入灭菌水静脉注射，这个病人 80kg，就需要 600 毫升 10% 的乙醇作为负荷剂量。」[6,7]
「同学，咱们没有乙醇的静脉制剂。」主任当头一盆冷水泼下，「还是先给他补液纠酸、床旁血透吧。」
开完医嘱，出门与家属简单交代了病人目前的情况和我们给他的治疗，家属提出了疑问，「如果是因为喝了他朋友酿的酒，那为什么他的朋友没有中毒？」
「他平时酒量好，说明体内就有比较多的脱氢酶，也就更容易产生甲酸。」我跟家属解释说，「而且人家后续还喝了啤酒。」又把原理一通解释，家属长叹一口气。
04.
检测机构又来电话，送检的自酿酒里甲醇严重超出了国家规定 ≤0.04g/100ml 的水平，达到了 1.2g/dl，超标三十倍！[3,8,9]
「这个故事告诉我们，还是得喝靠谱的酒，这方面咱还是略有研究的。」听说了完整故事的王哥再次出现，试图怂恿我跟他一起去喝酒。
专业的酒厂对酿酒的原料都有严格的控制，每个环节也有严格的流程标准，不仅会避免甲醇的产生，还会想办法把产生的甲醇去除。[8,9]
图源：视觉中国
但是自己家或者小作坊里酿的酒，为了一些风味会添加很多含糖原料，又缺少专业酿酒工艺中需要添加的成分，于是就有了过量的甲醇。[8,9]
与以往认为多数是喝了工业勾兑假酒导致的原因不同，近些年更多的报道是把醇基燃料当成没有标签的酒「误服」，更有相当一部分是「自酿酒」。[10,11]
有研究发现，自酿酒中往往有一定量的甲醇，而且很容易就会超过国家对果酒的甲醇限量要求，超标量范围在 7.5～60%。不仅如此，在酿酒过程中还可能会产生氨基甲酸乙酯等有害物质，长期不恰当保存也会增加它们的含量。专业的酒厂往往要通过调节加入的辅料和改进储存的工艺来减少这些物质的产生，这显然不是自酿酒能具备的条件。［9,14,15］
好在这个病人来看的还算及时，纠正酸中毒后状态恢复，已经从监护室转出到留观，这几日就准备出院了。不过眼睛还是看不清东西，估计视力将要长期受损。［12,13］
「还有一个冷知识，在日本和美国的部分州，私自酿酒是违法的，一方面主要是为了避免逃税。」对酒颇有研究的王哥猝不及防开始了小讲座，「但是即使这是合法的，自酿酒的安全性也是明显有问题的，一旦广泛流通在市面上，就可能会有因为像甲醇这类物质含量超标而导致健康受损的大量病例。」［1］
「有道理！」我附和道，「不过最好的还是不喝酒，毕竟真酒假酒，不都有害健康？」
致谢：本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 专业审核
【注】
广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 审核意见：
其实甲醇相对无毒，主要是引起中枢镇静，甲醇中毒主要由其代谢产物导致。甲醇口服后吸收迅速而完全，1～2 小时后达到峰值。经过体内醇脱氢酶和醛脱氢酶进行两步代谢，形成甲酸、甲酸盐，这是导致甲醇中毒的主要物质。
甲醇中毒主要表现为中枢神经系统（头晕、乏力、共济失调、谵妄、昏迷）、眼睛（视物模糊、黑朦，严重失明）和胃肠道，动脉血气提示高 AG 代谢性酸中毒。
甲醇中毒的救治包括清除毒物、呼吸循环支持治疗、纠正代谢性酸中毒、使用特效解毒药和血液净化。其中常用的特效解毒药有乙醇、甲吡唑、甲酰四氢叶酸等药物。其中甲吡唑疗效肯定，副作用小，在国外有药物上市应用，但国内暂时没有上市。
因为醇脱氢酶对乙醇的亲和力高于甲醇，可以减少甲醇转化为甲酸等毒性代谢产物。所以国内使用乙醇解毒更常见。
乙醇治疗虽然有效，但是临床上静脉使用乙醇治疗还是难度较大。静脉内乙醇治疗产生了几个问题：存在超说明书用药，而且乙醇难以维持适当的水平，因此经常需要经常进行测试和输液调整。
所以目前，大多数医院对于甲醇中毒采取血液净化治疗，基层医院对于清醒患者（轻症甲醇中毒患者）可以口服乙醇解毒，我们也经常在新闻看到「喝假酒中毒，医生竟让喝真酒解毒」之类的报道。
策划：yuu.｜监制：carollero, gyouza
题图来源：视觉中国
编辑：ifhealth 来源：丁香园
