患者住院期间自杀，医院被判赔付近 70 万——这起一级甲等医疗事故，在近日引发热议 [1]。
有医生质疑：「是不是判得太重了？」
也有人担心：「如果我也碰到患者在医院内自杀的情况，我该怎么办？」
丁香园特邀本案原告代理律师、北京市京师（上海）律师事务所的毛云峰律师一同解读。
患者自杀，医院被判承担 50% 责任
事情发生在 2020 年。
顾某是一位有 30 年病史的抑郁症患者，此前一直通过吃药控制病情。
2020 年 4 月 24 日，因为持续 3 个月出现情绪低落、兴趣减退，顾某被家属送到上海市某医院心身科门诊就诊。
接诊医生对顾某进行了详细的精神检查和量表评估，测得顾某的自杀风险评分为 8 分。诊断为「复发性抑郁障碍重度发作」后，医生将顾某收治入院，安排在心身科病房，并给予 II 级护理。
顾某住院期间，医生多次调整治疗方案，但他的病情并没有明显好转。医生建议顾某进行改良电抽搐治疗（MECT），但被拒绝了。4 月 28 日，医生开具「防消极」长期医嘱。然而，一周后的 5 月 4 日，护士在巡视时发现，顾某在病房内利用病号服的裤腰带自缢身亡。
随后，顾某的家属将医院告上了法庭。
图源：裁判文书网
上海市普陀区人民法院立案受理，并委托市医学会进行医疗损害鉴定。《医疗损害鉴定意见书》显示：「医院在医疗活动中存在护理等级不当、防消极措施欠严密、病情风险预测不足、告知不充分的医疗过错，与患者顾某死亡的人身损害结果有因果关系。」
由于患者已死亡，该事故同时被鉴定为一级甲等医疗事故。
最终，医院在今年 1 月 18 日被判承担 50% 的赔偿责任，共计 699758.51 元 [1]。
判太重了吗？
本案律师：院方确实存在多项过错
判决书一经发布，此事迅速引发热议。
其中，「是不是判太重了」和「为什么这么判」两个问题是医生们的谈论焦点。
图源：丁香园社区
对此，本案原告代理律师毛云峰律师详细介绍了被告医院的三方面医疗过错。
第一方面，病房及护理等级错误。本案中，医院将患者收治于普通的开放式病房，给予的是 II 级护理。但根据临床上精神科患者防自杀的护理干预常规，对于像顾某这样本身就患有抑郁症，且自杀风险高达 8 分（中度风险）的患者，理应给予封闭式病房以及精神科 I 级护理。
精神科封闭式管理细则
图源：《精神科护理学（第 5 版）》
「例如，患者自缢用到的裤腰带，或者像剪刀等锐器之类的危险物品，一般都会在入院时就全部收走，不会让患者轻易接触到的。」毛云峰表示，如果本院没有封闭病房条件，应当及时转诊到具备监护治疗条件的专科医院。
此外，由于 I 级护理和 II 级护理所要求的巡视时间不同，对发生特殊状况后的反应速度也会不同。「本案中，当患者被巡视的护士发现时，已经失去了抢救机会。」毛云峰提到。
I 级护理和 II 级护理要求的区别
图源：《精神科护理学（第 5 版）》
第二方面，病程记录缺失。虽然医嘱记录中有「防消极」，但病史和护理记录单中均没有相关措施、监测的记录。完全没落实的医嘱，导致护士对患者没有进行准确、及时的观察和防护。
第三方面，未尽告知义务。顾某住院后，针对病情反复、治疗方案的更改以及自杀风险的评估等，医院与家属并未进行充分沟通，更没有书面告知。
「对于自杀风险高的患者，医院需要告知家属相关风险，毕竟医护不可能 24 小时监护患者，家属的配合也很关键。」毛云峰额外提到，本案中，被告医院还涉嫌「伪造医疗文书」，单凭这一点，医院已是重大过错。
因此在本案中，患者本身自杀风险高、难以完全防范，是患者死亡的一部分原因；医院的三大医疗过错，也与患者死亡有一定因果关系。两方的原因属于「同等原因力」。
虽然本案的处罚金额较大，但毛云峰表示：「本案的法官采纳了鉴定机构的科学鉴定意见，案件的审理、判决过程，从程序到实体，是公正、合理的。」
相似的事件，判决结果却不一样？
上述案件归因明确，但如果医院严格遵守诊疗规范，没有任何医疗过错，患者在医院内自杀了，医院是否还需要担责？
答案是，也不一定。
广东某医院也发生过患者在院内自杀的情况。这位患者因精神障碍收治入院，三天后从十楼卫生间的窗户跳下坠楼身亡。医院无诊疗过错，最终被判无责 [2]。
然而，另一起涉及宁夏某医院的案件中，一位精神病患者在无人巡视的澡堂里自杀，医院在无诊疗过错的情况下，依然被判承担 30% 责任 [3]。
为什么类似的案件，判决结果却这么不同？
区别在于，广东某医院是综合医院，而宁夏某医院则是精神专科医院。
「精神科的特殊性：精神病患者的自杀风险显著高于其他疾病患者。」据毛云峰介绍，对于综合性医院，在患者安全管理方面，通常只需尽到「一般注意义务」即可。
而精神专科医院对于精神病患者自杀、自伤或者伤人风险的防范，则有一套更严格、更专业的诊疗规范。除了前面提到的会收走危险物品以外，精神专科医院对于病房的各类出入口的封锁管理也更严格，有些甚至是用铁条封死的，尽可能降低患者的坠楼风险。
「正因如此，法律层面上，对精神专科医院的责任认定也会相应地更加严格。」毛云峰表示。
精神专科医院室内装修与防护要求
图源：《精神专科医院建筑设计规范》[4]
广东和宁夏的这两起案件的判决书也分别提到：
「……综合性医院，且事发地点并非是精神卫生专科病区，故并不具备精神卫生专科病区的隔离措施，无法苛求被告在其院区各处均设置防范精神疾病患者自伤或伤人的防护措施。」[2]
「……精神病专科医院，除了给予病人恰当的治疗外，理应对病人负有特殊注意义务，并应采取更为严密的安全防范措施。」[3]
面对患者的自杀风险，医生到底该怎么办？
然而，很多时候患者的自杀风险是很难预见的。
图源：丁香园社区
医生到底该怎么办？
对比上海某医院事件和广东某医院事件，毛云峰认为：「首先也是最基本的，在日常诊疗过程中，医生应该尽量遵守相应的诊疗规范，尤其注意医疗文书的书写和保存。另外，知情告知义务也应该全面、到位。」
毛云峰还提到，对于部分疾病，例如癌症晚期、严重的心脏或神经疾病等，需要警惕「继发性精神病」，自身的疾病和长时间的治疗，均可能对患者的精神状态产生影响，一些药物也会有这方面的副作用。
「一旦发现患者有疑似精神病的症状，我建议还是要及时请精神科医生会诊，必要的时候转诊到专科医院。」毛云峰表示。
不忽视对患者精神、心理相关症状的观察和评估，这对医患双方都是保护。
如何防范患者住院自杀风险？省流版请查收 ↓
严格遵守诊疗规范，注意医疗文书的书写和保存。
严格履行知情告知义务。
关注患者精神症状，及时会诊或转诊。
策划：肯德羊｜监制：carollero
编辑：ifhealth 来源：丁香园
