当患者来就诊时，如果病情稳定，临床医生往往不会停用之前的药物，相反的，反而会根据各种各样的情况来增加越来越多的药物。这种「临床惰性」就导致了多药并用在临床上非常常见，这一现象不仅会增加不良事件的风险，而且会对服药依从性产生负面影响。
据估计，大约 1/5 的老年人服用的处方药物是不合适的，其中不乏一些无效甚至有害的药物。
我们总结了临床常见的一些弊大于利以及无临床获益的治疗方案，以供大家参考。
弊大于利
「不造成伤害」是医学最重要的伦理原则之一，临床情况复杂，很多情况下没有绝对的「利」，因此临床医生在做决定时，总是需要选择「利大于弊」的方案。
所以，以下这些「弊大于利」的药物治疗方案应该停用。
1、接受口服抗凝治疗的稳定冠心病患者联合抗血小板治疗
临床上相当一部分合并房颤的稳定冠心病患者在接受口服抗凝治疗的同时接受了阿司匹林抗血小板治疗，增加了大出血风险。
前期试验将 2236 名合并房颤的稳定性冠心病患者随机分配到单独的利伐沙班治疗组或利伐沙班联合单一抗血小板治疗组。结果发现，增加的抗血小板治疗使大出血风险增加 70%。同时也将死亡和血栓事件的复合风险增加了 36%，死亡风险增加了 80%。
因此，对于房颤接受口服抗凝治疗的患者，临床医生应严格评估联用抗血小板治疗的指征。
2、小剂量阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防
指南推荐动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者应用小剂量阿司匹林以减少动脉粥样硬化事件。
但对于没有 ASCVD 但有心血管风险（如糖尿病）的患者中，阿司匹林治疗可能减少非致命性缺血性事件，但同时也增加了非致命性出血事件。特别是在老年人中，出血风险似乎超过了心血管的益处。
因此，目前临床指南建议，在糖尿病患者中，可以考虑使用阿司匹林，但对于心血管风险较低或中等的患者，鉴于出血风险，不建议使用阿司匹林。
3、β 阻滞剂和钙通道阻滞剂联用
β 阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂都具有阻滞传导及负性肌力作用，联用可能导致严重的不良事件，所以应避免将 β 阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合用于心律失常或高血压的治疗。
4、左心室射血分数降低的心力衰竭患者应用钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂具有负性肌力效应。因此，目前临床实践指南建议左心室射血分数降低（HFrEF）的心力衰竭患者不应使用钙通道阻滞剂。
5、合并糖尿病的心血管疾病患者应用二肽基肽酶-4 抑制剂
二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂可以减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性胰岛素促进肽的分解，增加胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的释放，从而发挥降糖作用。
虽然随机对照心血管结果试验已证明了 DPP-4 抑制剂的心血管安全性，但并未发现心血管获益。不仅如此，DPP-4 抑制剂沙格列汀显著增加心力衰竭住院的风险。
因此，心力衰竭或有心力衰竭风险的患者不应使用 DPP-4 抑制剂用于降糖治疗，应首选 GLP-1 受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。
6、多巴酚丁胺或米力农应用于无危及生命低灌注的失代偿心力衰竭患者
正性肌力药物虽然可以暂时提高心输出量，但已证实其不良反应可能大于临床获益。OPTIME-CHF 试验证实，对于因失代偿心力衰竭住院的患者，米力农增加了死亡、心肌梗死、房颤、低血压和室性心动过速的风险。因此，心力衰竭患者不应该「常规」使用正性肌力药物。
7、缺血性卒中患者双联抗血小板治疗超过三周
目前临床实践指南推荐，对于轻微非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）高风险的患者，在症状发作后的 24 小时内启动 DAPT 治疗，并持续 21 天，以降低 90 天内缺血性卒中的复发风险。
CHANCE 试验分析发现，在 DAPT 治疗的前 3 周内减少复发性卒中的益处超过了 DAPT 相关的出血风险，而之后出血风险超过了治疗获益。另外两项大型随机对照研究发现，缺血性卒中或高风险 TIA 患者长期应用 DAPT 未能减少复发性卒中的发生，但显著增加了出血风险，甚至增加了死亡风险。
因此，缺血性卒中患者双重抗血小板治疗不应超过三周。
8、烟酸
烟酸具有双重作用机制，能够降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯，并增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。但并未观察到烟酸减少心血管事件的临床获益，并且烟酸还可能增加严重不良事件。因此，目前没有证据支持在心血管疾病患者中使用烟酸。
9、非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAIDs）广泛用于疼痛治疗和减少炎症。有两种主要类型的 NSAIDs：非选择性 NSAIDs 如双氯芬酸和布洛芬，它们抑制环氧合酶（COX）-1 和 COX-2，以及选择性 COX-2 抑制剂如罗非考昔，其胃肠道不良反应更小。
NSAIDs 可以抑制肾脏的前列腺素分泌，导致水钠潴留以及肾脏血管收缩，加重心衰。前期观察性研究表明，NSAIDs 治疗与心力衰竭恶化相关。不仅如此，大型荟萃分析也证实，非选择性 NSAIDs 会增加主要心血管事件（MACE）风险。因此，HFrEF 患者应避免使用 NSAIDs。
10、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂联用
目前心衰临床实践指南推荐所有 HFrEF 患者使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi），而血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）仅在认为 ARNi 治疗不可行时使用。此外，所有患者应在 ARNi、ACEI 或 ARBs 的基础上加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。但不建议 ACEI 和 ARB 联用。
11、心力衰竭患者使用噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类降糖药物，也称为格列酮类药物，被认为与心力衰竭住院风险增加有关。因此，有心力衰竭风险和心力衰竭病史的患者不应使用噻唑烷二酮类药物，而应优先使用 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂用于降糖治疗。
缺乏获益
1、射血分数正常的急性冠状动脉综合征患者再灌注治疗后长期使用 β 阻滞剂
当前的临床实践指南推荐 β 阻滞剂治疗用于 HFrEF 患者及急性冠状动脉综合征（ACS）患者。但 ACS 患者冠状动脉再灌注治疗后是否仍需要 β 阻滞剂治疗，目前尚不清楚。前期多项临床研究发现，对于射血分数保留的 ACS 患者，再灌注治疗后继续使用 β 阻滞剂治疗并未带来临床获益。需要注意的是，不应突然停用 β 阻滞剂治疗，而应该逐渐减量。
2、辅酶 Q10 和维生素 D 用于预防或治疗他汀类药物相关的肌肉症状
他汀类药物是 ASCVD 治疗的基石。但使用他汀的患者中， 1/4 可能出现他汀相关肌肉症状（SAMS），这也是导致他汀类药物停用的主要原因。他汀类药物诱导的辅酶 Q10 缺乏被认为与 SAMS 的病理生理有关。但随机对照试验未能证明补充辅酶 Q10 可以改善 SAMS，因此对于他汀治疗的患者，不鼓励常规使用辅酶 Q10 补充治疗。
前期研究发现 SAMS 患者中维生素 D 水平较低。几项较小的非盲法、非随机研究表明补充维生素 D 可能改善 SAMS，但目前仍缺乏随机对照研究的证据。因此，没有高质量证据支持 SAMS 患者需要常规补充维生素 D。
3、地高辛作为心房颤动的一线心率控制药物
地高辛具有正性肌力效应，之前被广泛用作抗心力衰竭药物。如今地高辛主要用于心房颤动的心室率控制。但其治疗窗口狭窄使得药物不良反应常见，需要反复检测血清地高辛水平。因此，指南推荐应优先选择 β 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于房颤患者的心室率控制。
4、贝特类药物用于降低心血管风险
尽管已证明甘油三酯升高与心血管风险增加有关，但降低甘油三酯以减少心血管事件的概念仍存在争议。因此，目前临床实践指南没有指定甘油三酯目标或开始降低甘油三酯治疗以降低心血管风险的指征。
贝特类药物作为 PPAR-α 的激动剂，可以降低甘油三酯水平，并轻度降低 LDL-C 和总胆固醇水平。目前仍缺乏证据显示贝特类药物具有心血管获益。美国食品药品监督管理局（FDA）禁止他汀类药物联合使用非诺贝特治疗。因此，除了减少甘油三酯水平极高（TG > 5.6mmol/L）发生急性胰腺炎外，应避免使用贝特类药物。
5、鱼油补充剂用于降低心血管风险
非处方鱼油补充剂是全球最受欢迎的膳食补充剂之一，通常含有低剂量的多不饱和长链 ω-3 脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。
尽管多项研究展示了 ω-3 脂肪酸对脂蛋白代谢、炎症、膜稳定、氧化、动脉粥样硬化和斑块组成及进展具有影响，但临床试验的结果仍然是有争议的，尤其是通常在非处方药中销售的低剂量化合物，试验结果大多是中性的。近期的高质量、随机、安慰剂对照试验未能证明在一级和二级预防情况下使用低剂量 ω-3 补充剂的临床获益，因此当前的临床实践指南不推荐使用。
因此，目前可用的证据不支持以改善心血管健康为目的摄入非处方 ω-3 脂肪酸。
6、在代偿期心力衰竭和血容量正常的患者中使用袢利尿剂
袢利尿剂是治疗失代偿期心力衰竭症状性容量超负荷的基石。因此，在失代偿期心力衰竭症状纠正后，大多数患者出院后仍继续接受维持性利尿剂治疗，以减少充血的症状，防止心力衰竭恶化。
但血容量正常的患者是否需要停用利尿剂治疗，目前仍有争论。前期观察性研究发现，利尿剂治疗与心衰患者死亡率增加相关。两项小型研究表明，在稳定的门诊患者中减少速尿剂量是安全的，可以改善肾小球滤过率，并且不影响症状。此外，心衰患者使用螺内酯和 SGLT-2 抑制剂足以控制血容量。
因此，对于没有液体潴留的稳定心衰患者中应考虑停用袢利尿剂。
2 表总结
表 1 弊大于利的治疗方案
表 2 缺乏临床获益的治疗方案
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
