本文作者：长海
在人民日报健康客户端留言板上，曾经有过这样一个投诉。
2020 年底，金先生把整个当地的医院问了个遍，都买不到「吡啡尼酮胶囊」。这种治疗特发性肺纤维化的特效药，2017 年就通过价格谈判，进入了国家医保报销目录，2019 年和 2020 年都续约成功。
「为什么进入了医保，市内所有医院都买不到？」这是金先生当年的疑问。
当地医保局对于此事向媒体回应：吡非尼酮胶囊确为省内药品采购平台挂网药物，但没有医疗机构和药店在平台上提交采购需求。
相信很多医生或多或少面临类似的尴尬局面：一些门诊患者辗转多地过来求医，就是希望能开到听闻到的创新药，但由于种种限制，有些药确实在医院里没有。
积极面对的有，撒泼打滚的有，不讲理的也有。但更多的，是无言中溢出的无奈与失望。
多地发文：取消用药数量限制
最近，一些利好政策的面世，似乎看到很多药物进临床最后一公里的希望。医院和用药数量之间的锁链，已经在多地完成松绑。
9 月 26 日，河北省医保局发布《关于持续做好国家医保谈判药品 落地执行工作的通知》提到，除抗菌药物外，合理使用谈判药品品种数量不受考核、评价等限制。
而此前，北京市医保局等九部门联合发布《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024 年）》，明确提出取消医疗机构药品数量限制，推动建立医疗机构药事会规范化流程，国谈药目录公布后一个月内召开药事会，全年药事会召开不少于 4 次，文件自发布之日起执行。
笔者整理了相关资料，从不完全统计的数据中可以看出，四川、上海、广东、山东等地均出台了相关文件，用多种方式进行进一步放宽了对医疗机构药品数量的限制。
图源：各地发布，丁香园整理
比如广东在新版的医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）中删除了 2012 版「三级综合医院原则上不超过 1500 种，三级专科医院原则上不超过 1200 种，二级综合医院原则上不超过 1000 种，二级专科医院原则上不超过 800 种，其他医疗机构原则上不超过 600 种」的限制性内容；四川明确原有数量限制的条款不再适用。
说是新信号，更是打补丁
为什么现在医院用药目录在渐渐松绑？我们可以从广东发布的相关文件一窥究竟。
在此之前，广东和全国一样，都对不同级别的医院用药目录种类数量进行着严格的限制。比如在国家三级医院等级评审指标中，三级综合医院原则上不超过 1500 种药品。
去年 7 月 21 日，广东省卫健委发出关于公开征求《广东省医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）》 （下称《指南》）意见的通告。新版《指南》中明确删除了公立医疗机构的用药数量（三级综合 1500 种/二级综合 1200 种/其他 600 种）的限制。
图源：广东省卫健委
对此，广东省卫生健康委员会指出，放宽对医疗机构药品配备限制的决策基于四项主要考量：
首先，现行的药品品种数量限制缺乏法律依据。曾经作为国家三级医院评审标准的 1500 种药品上限已于 2020 年被废止，该限制已不再适应当前的医疗环境。
其次，这一限制不利于实现分级诊疗体系的顺畅运作和各级医疗机构之间的用药衔接。近年来，广东省卫健委积极推动县域医共体的药品目录和采购配送统一化，这与旧有的用药品种数限制政策不相协调，因此建议取消这一限制。
第三，药品品种数限制是 2012 年的政策，当时符合医疗机构的实际情况和管理需求。但随着医药卫生体制改革的深入，如药品零加成政策和医保付费制度改革，医疗机构已具备自我控制医疗费用和用药规模的动力，因此，从卫生健康行政部门的角度来看，已无必要对用药品种数进行硬性规定。
最后，考虑到药品供应保障的需求。医药产业的持续发展带来了新药的不断涌现，同时「港澳药械通」政策也引入了更多港澳地区的新药。取消对医疗机构用药品种数的限制，将有助于新药更快进入医院，促进医药产业的健康发展。
此外，国家近期发布的文件也扩大了儿童用药的范围，进一步说明了放宽限制的必要性。
总的来说，旧有的相关圈框在面对目前这个医保谈判全面开花，创新药扶持力度增大的现今已经有了很大的历史局限性。目前的新举措从明面上看，对于国谈药品进院是比较利好的。
东北某省医院副院长于熊（化名）分析，现在的新文件说是新信号，其实也是打补丁。
取消了医院药品数量限制，是助推新药快速入院以及搭建分级诊疗体系的组合拳之一。「如果你单拆出来看可能平平无奇，但是结合之前的信号来看就不得了了。」于院长说，搞改革，尤其是医药方面，最要学会的就是「于无声处听惊雷」，而不是单纯的「听懂掌声」。
创新药，会更好买了吗？
2021 年两会期间，全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤递交了一份《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》，里面写到：
「救命药」纳入医保形同虚设，很多患者在医院买不到，只能到自费药房购买。而之所以医院买不到，很多时候是因为医院自己就不想买。
创新药物要进入医院，就必须通过医院的药事委员会开会讨论，同意后方能进入医院的用药目录。由于全国各地经济水平的差异，每家医院对创新药的态度不一，大部分医院对创新药品的使用相对谨慎。
广东医疗行业从业者林英豪（化名）告诉丁香园，据他在行业内的了解，不管是国谈药还是创新药，以前一直有着「规划是规划，执行是执行」的双重局面。「比如当医保目录落地执行时，医院往往并没有同步进行药事会，而是结合院情灵活开展。有的医院药事会甚至一两年都不开，医保谈判产品就一直进不了医院。」
广州市卫健委 9 月 5 日发布的《广州市卫生健康委员会支持创新药械高质量发展十条措施》中明确提到：「自新版『国家医保药品目录』公布后三个月内、广州市创新药械产品目录公布后 1 个月内召开会议，及时将国谈药、创新药械按需纳入医疗机构用药或用械目录，做到『应配尽配』，优先选用。
落实取消医疗机构药品配备总品种数限制，督促医疗机构每季度至少召开一次药事管理与药物治疗学委员会、医疗器械相关委员会工作会。」
林英豪表示，这个月他已经接到了相关讯息，表示很多医院在学习上层文件后，愿意在年内筹划安排药事会。
本次河北省也要求在新版医保药品目录公布执行 3 个月内召开药事会，及时将临床有使用需求的谈判药品纳入河北省机构用药目录。
并专门表示，医疗机构要体现主体责任：「不得以医保总额控制、药占比、次均费用、DRG/DIP 支付方式改革、用药目录品种限制、药事委员会评审等任何理由影响谈判药品临床合理用药。」
图源：河北省医保局
监制：carollero
题图来源：视觉中国
编辑：ifhealth 来源：丁香园
