本文作者：吞吞
专科医院只看专科疾病？
患者住院期间突发呼吸困难，专科医院未妥善诊治而至患者死亡；但医院却辩称，不具备治疗非本专科疾病的资质和技术，不应承担责任。
在法定的义务和现实的困境之间，发现「不会治」的疾病时，医生能怎么做？
患者在院死亡，医院却称并无诊疗资质？
2020 年 10 月，因被诊断为精神分裂症，患者被家属送至某精神专科医院住院治疗。
住院 8 个月左右时，事发前一日的查房记录记载，「该患者患病多年，明确诊断为精神分裂症。寇谷氯氮平 225 毫克/日药物治疗，未见明显不良反应，……同意继续口服氯氮平治疗，视病情发展变化调整用药剂量。」
意外发生在一个凌晨。
2021 年 5 月 19 日，早上 3:40 分，患者突发呼吸加快、躁动不安，医院立即给予吸氧等抢救措施。
4:10 分，患者颈动脉搏动未触及，呼吸消失，立即给予心肺复苏等抢救措施，同时给急救中心打电话，两次电话通知家属，电话打通无人接听；4:41 分，患者双侧瞳孔散大，心电图呈直线，抢救无效死亡。
图源：视觉中国（非本案医院）
司法鉴定中心出具的两份《司法鉴定意见书》记载：患者系严重的急性肺部感染，化脓性炎症伴脓肿形成、冠心病发作致呼吸循环衰竭死亡；医院对患者生前的诊疗行为存在过错，其死亡与医院存在因果关系，过错参与度为对等作用。
家属起诉至法院，一审判决认定，医院在对患者的诊疗过程中，除了对精神疾病治疗外，对肺部疾病、冠心病未采取任何诊断、治疗措施等，未尽到高度注意告知、预见、防止和转诊义务，医院对患者生前的诊疗行为存在过错，且患者死亡与医院存在因果关系，故医院的行为构成侵权，应对患者的死亡后果承担赔偿责任。
图源：裁判文书网
医院对这一结果难以认可。
在二审中，医院表示，其是精神专科康复医院，不具备诊断治疗精神科以外的严重躯体疾病的资质和技术。患者患有精神疾病以外的躯体疾病，医生都通知家属外诊检查治疗。家属放弃治疗的都同医院签订免责协议，医院不承担任何责任。
并且，医院认为是家属未尽到监管责任，医院通知家属领患者外诊，但家属推脱说自己在外地放弃治疗。
不过，法院最终并未采纳医院的说法，二审驳回上诉，维持原判，总计判赔 377,158.7 元（不含案件受理费）。
专科医院，就不用诊治非本专科疾病吗？
专科医院忽视非专科疾病的事并非孤例，在精神卫生领域尤为突出。
国浩律师（天津）事务所律师张永泉解释，在精神专科医院，患者常常是限制民事行为能力人或无民事行为能力人，无法准确做出意思表示。即使存在非精神类疾病，也很难从患者口中直接得到有效、准确的主诉。
「但这不构成医生忽视疾病的理由，受过系统培训的医生，至少能够看出生理、生化结果的异常，并给予相应处置。如果病历上已经记载异常的检查结果，医生仍然不予处理，那是明显的医疗过错。」
以本案为例，病历记载患者每日服用氯氮平。氯氮平是一种第二代抗精神病药物，有研究表明，氯氮平可能会增加精神分裂症住院患者的肺部感染风险；机制目前尚不明确。使用氯氮平期间，应定期检查肝功能与心电图。[2,3]
但实际上，在一些县级精神专科医院，有医生表示硬件设施配备不足，没有 CT 、心电图也不能保证每天做，通常只在患者入院时查个胸片；医院也没有经验丰富的内科、外科医生。
不过，设备不足、医生能力欠缺，并不构成不予诊治的理由。
2018 年，国家卫健委印发《医疗质量安全核心制度要点》，在「首诊负责制度」下明确规定，「非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊」。
《医疗质量安全核心制度要点》
图源：国家卫健委
在司法实务中，法院更是通常不会支持医院「不具备资质和技术而不予诊治」的辩词。
医生的义务与现实的困境同时存在，张永泉表示，「即使在同一个综合医院内部，科室之间因转诊、会诊不及时而延误治疗的医疗纠纷也时常发生。是不是能够探索更畅通的院内、院际会诊、转诊机制，来补齐专科医生对于其他疾病诊治的薄弱环节？」
另一方面，「及时」也很重要。
张永泉介绍，此前发生过一起纠纷，患者在肿瘤医院进行内镜检查时，因为肿瘤的影响，内镜检查中意外发生胃穿孔。但首诊医生并未积极给予诊治或协助转诊，仅仅告知患者及家属，需自行去其他医院；因此延误患者治疗，产生严重后果。
在及时、清楚尽到告知义务后，如果家属仍然拒绝治疗的，张永泉建议，「需要让家属在知情同意书中明确『放弃进一步诊疗的权利』，并签字保存。这样在纠纷发生时，能够一定程度上减轻医疗机构责任。」
新修订的《中华人民共和国医师法》第十四条规定，医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围。法律、行政法规对医师从事特定范围执业活动的资质条件有规定的，从其规定。
《中华人民共和国医师法》
图源：国家法律法规数据库
无论如何，「不擅长非专科疾病而不予处置」显然是一个站不住脚的理由。
张永泉说，「这个案例也是给专科医生敲响了警钟。专科医生不能只盯着自己一亩三分地，对其他可能发生的病变或者患者的长期病变忽视不管。」
病房暗处，被「遗弃」的老病人
而那些被送进医院长期住院的「老病人」，则把事情推向了更深的两难境地。
本案的患者，根据当地村委会记载，父母先后离世，患者本人没有婚姻登记信息，也并无子女；送患者前来住院的是他的哥哥。
「尤其像本案这样的精神疾病患者，父母去世后、本人也未婚无子女；他的兄弟姐妹都各自有家庭，送到医院长期住院可能是最后的无奈的选择。」张永泉说。
图源：视觉中国（非本案医院）
张永泉接手过的案例中，最长的在精神科病房住了 20 多年。「这些长期住院病人，主诊医生换了好几轮，对患者的既往史可能就容易忽视。但一旦患者出现严重不良事件、发生院内死亡，此时家属再重新审视病历，可能就会发现异常。」
对于联系不上家属的患者，新修订的《中华人民共和国医师法》第二十七条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
《中华人民共和国医师法》
图源：国家法律法规数据库
但「被遗弃的患者」所产生的费用该如何处理，目前各地政策也还在摸索中。
而在病房的暗处，如履薄冰的医生仍守着无数座孤岛。
致谢：本文经 国浩律师（天津）事务所 张永泉 律师 专业审核
策划：yuu.｜监制：gyouza, carollero
编辑：ifhealth 来源：丁香园
