最近，医学领域「神刊」、影响因子高达 503.1 的 A Cancer Journal for Clinicians（CA），发表了自创刊以来的全球首篇临床试验研究论著。[1]
论文截图 [1]
这项来自中国的大型多中心 III 期临床试验，展现了鼻咽癌治疗领域的突破性成果，早在去年 10 月的美国放射肿瘤学会年会上，就已经通过口头汇报的形式轰动了世界肿瘤治疗领域，被评价为「将指导全球临床实践」。[2]
到底厉害在哪里？
丁香园特邀本研究的通讯作者：中国科学院院士、中山大学肿瘤防治中心、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会主任委员 马骏教授，中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员 唐玲珑教授，共同深度解读。
神刊首篇临床研究
很多人对鼻咽癌并不陌生，在我国，华南地区的发病率最高。由于普遍对放疗敏感，相比于其他恶性肿瘤，鼻咽癌患者的整体预后较好。[3]
2019 年，由马骏院士团队领衔开展、发表于《新英格兰》的III 期临床试验证明，对于局部晚期鼻咽癌患者，在放疗前增加「诱导化疗」，可以显著提高无复发生存率和总生存率。自此，「诱导化疗+放疗」逐渐成为国内外指南公认的，局部晚期鼻咽癌患者的标准疗法。[4]
但问题也随之而来：诱导化疗后，肿瘤体积会相应缩小，那么后续的放疗范围，是按照化疗前还是化疗后呢？
诱导化疗前后，肿瘤大小的变化
图源：研究团队提供
本次发表于 CA 的研究，目的就在于回答这一问题。
在此前的指南中，由于缺乏相应的循证依据，制定专家们按照头颈部肿瘤放疗的常规做法，建议基于化疗前的肿瘤体积计算放疗的覆盖范围。[5]
唐玲珑教授介绍，中晚期患者肿瘤体积大，紧邻重要器官，依然按照化疗前的范围进行进一步的放疗，那么势必会严重损害肿瘤周围的正常组织。
随着「诱导化疗+放疗」在临床上开展得越来越多，相应的后遗症也越来越受到关注，包括吞咽困难、听力受损、口舌干燥、放射性脑病等。
头颈部放疗后，可能会损害唾液腺功能，引起口干症，图源：参考资料 6
「因此，本次研究本质上也是对《新英格兰》那项研究的衔接和补充。」大约 2019 年起，研究团队就开始筹划本次试验。
唐玲珑教授介绍，在研究设计阶段，主要终点指标是选择「毒性」还是「生存率」，是课题组临床医生及统计专家讨论的焦点。「对于鼻咽癌而言，患者的生存率还是需要摆在首位。因此最终大家达成共识，研究采用『非劣效性』设计，首先保证疗效不差于传统治疗；次要终点指标才是毒性及生活质量。」
此外，因为是多中心试验，虽然理论简单，实际操作起来却是困难重重。
「我们通常基于 MRI 来勾画放疗范围，每个医生对于这个范围的理解有一定的主观性。」唐玲珑教授直言，「这是一项研究者发起的项目，整个试验最难的部分就在于：如何让每位试验人员都能按照一样的标准勾画出放疗范围，并且及时准确地收集患者毒副反应及生活质量。」
为此，研究团队在招募患者前进行了多次大型培训，对诱导化疗后肿瘤消退的情况进行了分类整理，并绘制了标准的勾画图谱，确保每位医生都能按照统一的标准进行画区。
「我们所有的研究者也建立一个微信群，大家每个月汇报患者入组及资料收集情况，并对收治患者过程中遇到的问题通过讨论形成共识。」
医院协调会，图源：研究团队提供
最新版国际指南即将面世
在进行充分设计和全面规划后，试验于 2020 年 8 月正式开始招募患者，共招募 445 名患者，随机分配为「化疗前组」（n=225）和「化疗后组」（n=220）后，分别以不同的画区范围进行放疗。
经过中位随访时间 40.4 个月后，两组在局部区域无复发生存率、总生存率等主要终点指标上，均无统计学差异。换句话说，对于接受「诱导化疗+放疗」的局部晚期鼻咽癌患者，基于「化疗后」肿瘤大小的减量放疗，在疗效上不劣于基于「化疗前」肿瘤大小的常规放疗。
图源：参考资料 1
与此同时，「化疗后组」在放射相关急性/晚期毒性发生率方面，却展现出明显优势。例如，「化疗后组」患者出现粘膜炎、口干、中耳炎、听力障碍等症状的比例明显低于「化疗前组」。
图源：参考资料 1
此外，试验还利用「EORTC QLQ-C30 问卷」或「QLQ-H&N35 问卷」，对完成 3 年随访的患者进行了「生活质量评分」调查，结果显示，「化疗后组」患者的整体生活状况显著优于「治疗前组」。
图源：参考资料 1
总而言之，试验证明，基于「化疗后」肿瘤大小的减量放疗可以在「保生存」的基础上，让患者进一步实现「优生存」。
「除了我们团队，国内一直有类似的研究在小范围的开展。所以早在 2023 年，我们中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会制定的《CACA 鼻咽癌整合诊治指南》中就已经提出了『化疗后范围』这个概念。」
图源：《CACA 鼻咽癌整合诊治指南》中文版 [3]
唐玲珑教授指出，本次 CA 论文的发表，为这种治疗方案提供了强循证依据，国际指南也将因此更新。「目前，马骏院士参与制定的最新版国际指南已经完成撰稿，相信很快就能见刊。」
此外，这项研究的长期随访仍在进行中，以观察放疗可能带来的远期后遗症发生情况。
中国方案为什么能领跑世界？
除了研究结论本身，这项研究备受瞩目还有一个原因——「CA 创刊以来首篇临床试验」。
「之前 CA 一直没有刊登过临床研究类的文章，很多朋友会觉得这次我们的投稿是一种『头铁』行为，其实去年 CA 官网就发了公告，表示将开始接收临床类文章。这篇也不是我们投的第一篇。」
唐玲珑教授说道：「但 CA 选择我们的研究作为首篇临床来发表，说明 CA 也想传递『从保生存向优生存转变』的肿瘤治疗理念——这也是我们国内，包括我们团队在内，大家共同努力的方向。其次，也说明国际专家对我国临床研究水平是充分认可的。」
唐玲珑教授还提到，其实在鼻咽癌领域，我国专家的研究和观点一直走在世界前列。
一方面，国内相对数量多的患者群体，为各类试验的开展提供了人群基础；另一方面，国内的鼻咽癌领域从本世纪初起，就已经开始开展系统性的、规范化的协同合作，充分发挥出了人群基础的临床意义。
图源：世界癌症研究基金会 [7]
我国是鼻咽癌高发国家，据相关统计，2022 年全球鼻咽癌新发病例约有 12 万例，其中中国发病率最高。另据国内专家粗略统计，华南六省的鼻咽癌病例数约占全国总病例数的 80%，其中广东位居榜首。 [8]
「其实鼻咽癌总体发病率并不算很高，但在我们广东这边还是比较多见的，2024 年在我们医院收治患者例数病种排行第三。」
据唐玲珑教授介绍，在此人群基础上，马骏院士团队早在 20 前就开始布局鼻咽癌治疗领域的各类研究，牵头开展了多项高质量临床试验，本次发表于 CA 的研究，只不过是团队众多研究的一个缩影。
「20 多年以来，国际鼻咽癌诊疗指南的 6 次大规模修订中，有 5 次的研究成果来自中国。」唐玲珑教授表示，「说『中国方案领跑世界』确实不夸张。」
致谢：本文经 中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师、教授 唐玲珑 专业审核
【院士点评】
中国科学院院士、中山大学肿瘤防治中心 马骏教授：
这项发表在 CA 上的研究，为局晚期鼻咽癌患者打造精准诊疗新模式。它的意义可以概括为以下三个方面：
在临床应用方面：本研究提出的精准放疗新策略，颠覆鼻咽癌的传统治疗模式，仅照射化疗后的肿瘤范围，并没有增加复发，却极大地降低了毒副反应，显著改善患者生活质量。这一创新性治疗模式有望被国内外指南采纳，将改变和指导全球鼻咽癌临床实践，是中国学者对人类卫生健康事业的重要贡献。
在社会贡献方面：本研究成果不仅有效提升患者生活质量，还有效降低了患者、社会、政府的医疗成本，同时有利于医院把有限的医疗资源，用于有意义、有价值的临床研究中去。使我国鼻咽癌诊疗实现从「保生存」到「优生存」的跨越式突破，为健康中国建设注入新的活力。
在国际影响方面：该成果不仅被全球放射肿瘤学领域的重要学术会议——美国放射肿瘤学会 2024 年会列为「最新突破进展」。作为 CA 杂志创刊以来首篇临床试验论著，本研究标志着中国智慧在鼻咽癌诊疗领域的全球领先地位，展现了中国医学科研团队的卓越实力。
策划：肯德羊｜监制：islay
题图来源：参考资料 1、中山大学肿瘤防治中心官网
参考资料：
[1]https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21881
[2]https://mp.weixin.qq.com/s/guVErDm6Ywperg_Pw_tPEw
[3]https://cacaguidelines.cacakp.com/pdflist/detail?id=28
[4]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905287
[5]Lee AW, Ng WT, et al. International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol. 2018 Jan;126(1):25-36. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.032.
[6]https://www.radiooncologyjournal.com/articles/jro-aid1044.php
[7]https://www.wcrf.org/preventing-cancer/cancer-statistics/nasopharyngeal-cancer-statistics
[8]https://cdcp.gd.gov.cn/ywdt/zdzt/zlfzxxz/zljkzs/content/post_3438852.html
编辑：ifhealth 来源：丁香园
