本文作者：胡行
浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师
罗先生一家是包地耕种的种粮大户，自土地流转制度以来，他们一家一直从事着承包大量土地集中耕种的行业。
春播夏耘，秋收冬藏，年年四季，他们都辛勤劳动着。由于承包了大片土地耕种，所以各种「铁牛」就是他们家最忠诚的伙伴。
只是「铁牛」也有发起性子的时候，孕育万物的土地，也可能暗藏杀机。
2024 年 4 月 2 日，他如同往常一样趁着春日时光操作着自动化耕地机进行翻地作业，而此时意外发生了，他的左腿不慎被翻地的锋利犁地刀头割伤。血流不止的他被立即送到当地医院接受治疗。
割伤患者的犁地机
他没想到，一辈子赖以生存的土地，这一次竟差点要了他的命。
治疗 2 天后，患者休克了
患者入院时的情形，是骨科的同事告诉我的。
4 月 3 日那天，他像往常一样出着急诊门诊。这边刚刚处理完一个病人，就听到转运病人的推车由远及近发出了急促的声音。声响止于诊室的门前，负责转运的同事推着患者进来，他也第一次看见了患者的情况。
当时躺在推车上的患者左腿打着厚厚的绷带，神志不清，血压也难以维持，已经出现了休克的迹象。见此情形，骨科医生赶紧向转运医生和家属简单询问了患者的病情。
从家属口中得知，患者是一位 51 岁的农民，2 日前，他推着「铁牛」翻地到达一头准备掉头时，不小心脚下一滑摔倒，腿向前伸出，随即裤子被挡板下方正在翻滚的犁头勾住，一下卷到了轴里。他的左小腿和大腿瞬间就被锋利的刀头刺入并卡住割伤，瞬间血流不止。
而且因为脚被两个刀头反向切入，刀头又连在一根轴上，无法拔出。当消防战士到达后小心翼翼地把整根传动轴从犁具上拆下，把他和犁头、传动轴一起抬上准备在一旁的 120 救护车担架，一路呼啸着送到当地医院接受治疗。
在当地医院予以左下肢伤口清创探查术，拆除刀头后清理伤口并缝合了伤口，随后使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。但在当地医院治疗的第二天，患者非但没有好转，甚至还出现了血压下降、神志不清等脓毒性休克的迹象，当地医生建议转院，随即家属赶紧带着患者来到了浙江大学医学院附属第二医院滨江院区。
眼看患者病情危重，骨科医生赶紧一边联系中心监护室，一边迅速完成术前准备。很快，患者被推入急诊手术室。
由于患者神志不清，血压也不稳定，无法进行彻底的清创手术，当时的第一要务，是保住患者的生命。骨科医生只能在损伤控制原则的情况下进行有限的扩大创面，尽可能冲洗、引流各个潜行腔隙，并安装了负压装置。
骨科的扩创手术无疑是成功的，患者的急性感染指标 IL-6（白介素 6）从急诊的 2.9 万直线下降到 2000 以内。其他感染指标如降钙素原等也呈直线下降趋势。
术中取脓培养的结果为豚鼠气单胞菌，患者术后随即送入中心监护室进行进一步抢救治疗。监护的医生采用亚胺培南+利奈唑胺的超强针对性抗生素方案控制感染，同时积极补液抗休克，护肝，补充白蛋白等全方位治疗来维持患者生命。
拔掉引流的瞬间，手术室恶臭熏天
在经历 5 天 4 夜的抢救后，患者的生命体征暂时平稳，尽管血压回到正常范围，但仍需小剂量血管活性药物维持，在成功脱机拔管后，准备转入烧伤与创面修复科进一步治疗。
4 月 8 日经救护车转运，患者来到了解放路院区烧伤科病房，由陈国贤主任、我和邹文医生的创面修复团队接手进行进一步的创面治疗。
很快，在病房里，我亲眼见到了这名患者。
他躺在病床上，虽然虚弱，但神志清醒，我问他关于受伤的情况和治疗过程，他能准确的回答，查体时我看到了他受伤的左腿，伤口处填塞着黑色的生物敷料，周围皮肤外观颜色几乎正常，与之前同事发给我的在急诊处理时的照片比，局部的红肿消退了很多。
入院后，我给患者重新复查了血液检查，从各项感染指标上来看，患者的感染情况得到了控制，也已经从休克昏迷转为清醒，从双腿外形看红肿坏死等情况也没有明显进展。
然而患者持续的低烧，监护仪上的低血压和低氧饱和度，以及凝血功能中超过 20000 的 D2 聚体（正常数值应 ＜500μg/L）却让我们心中隐隐不安。
手术安排在患者入院后的第二天，由陈国贤主任亲自主刀。
4 月 10 日，从患者被推入手术室时，我们就隐隐闻到了一股淡淡的臭味。手术台上，当我们将负压装置从患者受伤的左腿拆除下来后，眼前一幕惊得我倒吸一口凉气。
患者大腿外侧许多肌肉烂得像肉松一样，大量溶解的脂肪组织和浓稠的脓液像熔岩一样从伤口流出……
还不等做出反应，刚才那股若隐若现的臭味突然仿佛具象成形，剧烈的恶臭如洪水般卷向手术室里每一个人。不仅台上的医生，就连麻醉医生和巡回护士都被熏得连连干呕。
为了保命，从上到下切开整条腿
我们只能一边强忍着浓烈的恶臭，一边赶紧为患者进行彻底的扩创探查。
探查发现，患者小腿与大腿创面之间通过膝关节外侧的一条窦道联通，小腿和大腿外侧肌群有多个肌束坏死，肌间隙内的大量穿支动脉和静脉属支栓塞堵死。
因此，我们决定先清除掉已经坏死的组织。
切除阔筋膜张肌和坏死的股外侧肌群，探查结扎、缝扎已经凝血坏死的旋股外侧动脉伴行血管束。
看着弯盘里越来越多的坏死组织，我们逐渐发现，患者感染蔓延的速度比预想的还要快，而农具外伤，恶臭分泌物也提醒我们，患者可能不是简单的坏死性筋膜炎，一切表现将病人指向另一种更可怕，更致命的感染：气性坏疽。
下肢农具割伤导致的气性坏疽是一种严重的感染性疾病，通常由细菌，尤其是厌氧菌如产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens）引起。这类细菌能在低氧或无氧环境中生存，如通过农具造成的深层割伤。
气性坏疽的特点是迅速发展，感染区域会产生大量气体，导致组织坏死。严重感染者可能导致发热、寒战、快速心跳、低血压等中毒症状，最终可能因败血症而致命。经过积极地治疗仍有 20～50% 的致死率，而未经治疗的致死率接近 100%。
结合患者的感染的扩散情况，我们判定患者已经进入了坏死扩散期，现在急需彻底暴露任何能让细菌滋生蔓延的缝隙，尽可能的阻断组织坏死。
没有丝毫的犹豫，我们直接打开了膝关节外侧窦道，让患者大腿和小腿的创面彻底贯通，几乎整条左腿被从上到下切开。只有彻底的暴露，才能让细菌无所遁形。随后我们继续切除小腿外侧筋膜鞘，修除坏死的腓肠肌外侧部分……
当所有坏死组织都被清除后，紧接着就是大量生理盐水、双氧水、碘伏彻底冲洗每一个暴露出来的缝隙。在我们一边进行扩创手术的同时，麻醉团队也在积极输血输液，调节血管活性药物用量，尽一切努力维持患者的氧合、血压等指标。
但患者的血氧饱和度始终难以维持，看着监护仪屏幕上，患者在机械通气的情况下，血氧仅有 89%，我不禁联想到术前患者超高的 D2 聚体，突然脑子里闪过了一个可怕的问题：患者可能存在下肢静脉血栓脱落导致急性肺栓塞。
想到此处，我们一边加快手上的动作，一边转头向台下的同事说：「把家属叫来手术洽谈间。」
我们和家属进行了术中谈话，告知家属患者现在的病情随时可能存在生命危险。同时，我们也紧急联系外科重症监护室副主任，罗汝斌主任医师作好接收病人的准备。
考虑患者存在气性坏疽和厌氧菌感染的风险，我们决定暂时不在术后使用负压吸引，而是直接用碘伏纱布进行填充包扎。
手术结束时，已是晚上 22 点 15 分。
半夜 11 点，一群人推着病人狂奔
深夜，罗汝斌在接到我们求助电话后，简单了解患者的病情便立即答应，并迅速安排好了加床准备接收患者。但转去外科重症监护室前，还有更重要的一步。
为了排查患者肺栓塞的可能，我们又紧急联系了放射科为患者进行急诊肺动脉增强 CT 扫描。患者刚刚推出手术室，帮忙转运的医生已经在手术室门口等着了。
宿鸟归林，喷泉停摆，灯火通明且静谧的院区里只听得一群人急促的脚步声，一群医生护士和麻醉医生，与转运工人一起推着患者以最快速度从手术室飞奔向 CT 室。
万幸的是，经过 CTPA 检查，没有发现患者肺部存在栓塞迹象，但是发现了双侧胸腔里存在中到大量的积液，正是积液的存在才导致了患者氧合不佳，分析原因可能是由于血管通透性增加所导致，这也是患者严重感染的表现之一。
深夜 23 点 30 分，在将患者平安送达外科重症监护室后，我在监护室外和惊魂未定的家属进行术后谈话。
我告诉家属：患者目前高度怀疑气性坏疽，一旦确诊或考虑此病，需要手术切除坏死组织，术中我们已经尽可能的清除所有的感染灶，但患者的感染实在是太重，后续感染仍有扩散加重的可能，必要时可能需要截肢以停止感染扩散。
患者儿子在听到截肢二字后再也绷不住了，他哭着对我说：去年他本人因为重症新冠肺炎，进 ICU 抢救花掉家中大半积蓄才捡回一条命，但身体也大不如前。父亲成了家里的唯一靠山，他无法想象爸爸去世或者截去一条腿沦为残疾，或者救治花费大量金钱给这个原本窘迫的家庭再次雪上加霜。
此时的我，也无法说出更多宽慰的话，只能对他说道请你相信我们，我们会尽全力保住你父亲的腿，但心里也开始制定一个更省钱的治疗方案。
此后 3 天，我们每天都带着大量纱布、生理盐水和双氧水、碘伏，来到外科重症监护室为患者做冲洗换药。为彻底杀灭厌氧菌，每天我们都要用大量双氧水冲遍所有的肌肉间隙和潜行窦道，不留死角，然后再用生理盐水洗净，碘伏填塞包扎。
在重症监护室的患者已经清醒，虽然有术后镇痛，但强烈的刺激还是让患者疼得皱紧眉头，而重症医生也会随时调整镇痛药物的使用，尽可能减轻换药时的痛苦。
而更令我们松了一口气的是，无论是细菌培养还是病理结果，均没有提示产气荚膜杆菌的存在（而是铜绿假单胞菌+阴沟肠杆菌+粘质沙雷菌，说明当时患者创面内确实存在大量细菌的混合感染），术中切除肌肉皮肤送检的病理结果也只是提示符合坏死性筋膜炎的表现，心里的石头终于落地了。
看好病，也省好钱
4 月 11 日中午，罗汝斌团队为患者双侧胸腔穿刺置管引流掉胸腔积液，引流之后呼吸氧合情况得到了迅速的改善。术后连续三天，每天 2 次的大换药，加上抗感染治疗这一套组合拳下来，患者的感染得到了很好的控制。
看着患者逐渐恢复的身体状况，我们决定进行下一步的收尾治疗，陈国贤主任将第二次的扩创手术的日期定在了 4 月 13 日，具体手术方案的制定和操作也由陈国贤主任亲自操刀。4 月 17 日，我们又再次为他进行扩创手术，这次扩创可见看见创面较前已经明显新鲜，仅剩余少量坏死肌肉组织，术中我们还打开了小腿内侧切口，探查并开放了小腿中段的内外侧贯通病灶（以血管钳示意），消灭了最后的感染死腔。
由于已经彻底清除厌氧菌感染，为促进肉芽生长，进一步充分引流，为植皮修复做准备，我们再次使用了负压吸引技术。
这次扩创之后，患者的病情迅速好转。术后在完成自主呼吸训练后罗汝斌副主任成功为患者拔除气切插管，恢复了自主呼吸，4 月 15 日，患者成功转回烧伤科病房迎来最终的植皮修复手术。
4 月 23 日，在收入浙大二院整整 20 天后，我们为患者进行了最终的植皮修复手术。术中拆掉负压装置和敷料后，可见之前创面已经完全新鲜，无脓性分泌物和坏死组织残留。我们将创面两侧复合组织瓣推进拉拢缩小创面后进行了 1:1.5 网状头皮植皮。手术非常顺利。
4 月 26 日，我们拆除了负压装置，全部植皮成功存活，并且已经牢牢贴附于创面，患者成功治愈出院，后续转入康复医院继续治疗。
患者总治疗花费不到 17 万，他的医保还能报销一大半，完全在家庭经济承受范围之内，他的生活重归正常轨道。在康复医院除隔日换药包扎外，他也在康复师的指导下努力进行下肢肌肉力量锻炼。慢慢的，患者开始可以站立。
5 月 10 日复查时，患者已经恢复到可以行走进入诊室，我们拆除全部皮钉缝线，患者的创面达到了完全愈合状态。
图片左一是患者的儿子，左二是我，右一是邹文医生，右二是患者
复查结束，患者高兴地向我保证一定继续好好训练，争取早日下地，「胡医生，等我好了，我还会继续种地，多产些粮食。」
看着患者离去的背影，我仿佛看到了暴雨打弯的秧苗，正在开出一眼望不尽的稻花。
策划：ZJUN｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
