本文作者：ZJUN
在南昌大学第二附属医院的学习困难门诊，一对夫妻拽着自己的小学 3 年级的孩子，推开了刘燕玲主任医师的诊室大门。
夫妻俩进门就迫不及待开始了一顿数落：上课总是开小差、小动作多、课后作业磨磨蹭蹭就是做不完、成绩也不好。当刘燕玲问到，孩子的成绩如何时，孩子母亲回答道，「这次期末数学 91 ，语文 92，英语才 90！」
「这个成绩哪里差了？」刘燕玲主任很不解。但在家长的强烈要求下，她还是给孩子做了基础的评估。当看着一切正常的评估结果时，刘燕玲主任转头对孩子父母说：「孩子根本就没有问题」。
这样的场景，几乎每天都在刘燕玲主任面前上演。
一号难求的门诊，近 6 成根本没病
「学习困难」是个年轻的概念，这一说法最早由 Samuel Kirk 在 1963 年提出，也称为学习障碍。早期的研究大多把学习困难当做一种病理性的现象，九十年代以来，学习困难儿童逐渐成为世界教育学界和心理学界的前沿话题 。[1]
「学习困难」通常可以分为狭义学习困难和广义学习困难。
狭义学习困难，指的是特定学习障碍(specific learning disorder，SLD)，根据临床表型可以分为：伴阅读受损、伴书面表达受损、伴数学受损的学习障碍。而广义学习困难是指包括 SLD 和其他所有原因所致的学业不良。[2]
图源：参考资料 2
学习困难门诊究竟是哪一家医院率先开设的？已经不可考。但不可否认的是，北京、上海、广州、深圳等大城市的医院们都在积极开展这项业务。
去年 6 月，北京儿童医院从原来儿童心身医学科的基础上，单独分出了一个「拒绝上学门诊」。门诊开设 10 个月，接诊近一万人次。打开北京儿童医院的挂号 APP 可以看到，一周之内所有的拒绝上学门诊的普通号和特需号全部挂满。另外，上海儿童医学中心的空间与数学学习困难门诊也是放号即约满。
图源：北京儿童医院挂号 APP
目前学习门诊称得上是真正的一号难求，但挂出去这么多的号，真正有病的孩子却不多。刘燕玲主任表示，「来到我门诊的孩子，有将近 6 成不符合疾病诊断，只是存在一些心理行为问题」。
为何这么多孩子，会来到这个门诊？想搞清楚这个问题，需要先了解哪些因素能导致学习困难。
导致学习困难的原因很多，可大致分为三类：神经发育障碍性疾病、心理行为（如情绪障碍、抑郁、焦虑等）、家庭环境的问题。
神经发育障碍性疾病中最常见的是注意缺陷多动障碍，特定学习障碍等。还有一些神经发育性障碍，如孤独症谱系障碍、智力障碍等也会导致学习困难，强调早发现、早干预。
至于情绪障碍引起的学习困难，这部分孩子往往是既往学习成绩尚可，在某个阶段出现成绩下降，同时伴有各种情绪问题。还有一类孩子是因为学习习惯、家庭教育环境不合适等问题导致的学习困难，及时调整教育环境，纠正学习态度和学习动机也很重要。
图源：参考资料 2
被过度诊断的儿童心理疾病
起初建立学习困难门诊，其实是为了降低家长们的就医门槛，要家长们分辨自己的孩子可能是什么病，未免有些强人所难。另一方面，「学习困难」这样一种更易懂且委婉的表述，也免去了家长和已经对精神疾病有所了解的孩子们的病耻感。
在南昌大学第二附属医院，学习困难门诊的前身是心理行为门诊，2022 年 2 月单独开设学习困难门诊，开诊后门诊一直火爆。尽管对医生来说，面对的仍然是常见的儿童心理行为疾病，但刘燕玲主任明显感觉到了更名带来的变化：
「以前叫心理行为门诊，家长也不太明白这是看什么疾病的。也有的家长进门之后的第一句话就是，『医生我的孩子没病，他只是注意力不集中。』但改成学习困难门诊，一旦和学习相关，家长的重视程度马上就上来了，并且会更坦诚地和我说出孩子存在的问题」。
作为学习困难门诊的牵头者，刘燕玲主任很快发现，单靠一个学习门诊，想要彻底了解患儿家庭、学校等多方面的问题也是捉襟见肘。于是，在普通门诊之外，她还牵头建立了儿童心理行为多学科联合（MDT）门诊。
图源：南昌大学第二附属医院官微
普通的门诊单次时长可能在 10～15 分钟左右，而在南昌二附院的儿童心理行为 MDT 门诊，留给一个家庭的时间是一个小时，团队会从医学、家庭教育、社会环境等多角度进行指导。
「MDT 门诊自从开诊后就一直很火爆」，刘燕玲主任如是说。
但随着就诊的家庭越来越多，刘燕玲主任发现，越来越多被过度诊断甚至是误诊的孩子走进了她的诊室。
令刘燕玲主任印象深刻的例子，是一位被诊断为注意力缺陷多动障碍（ADHD）的患儿，该患儿因注意力无法集中，此前已经辗转北京、上海、广州、南京多家医院就诊。口服药物治疗效果欠佳，走投无路的家长带着孩子找到了 MDT 门诊。
患儿母亲在门诊时直接表示自己已经没法正常生活了，因为孩子注意力无法集中，干扰上课的秩序，学校多次建议转学，在家长再三请求下，学校同意患儿母亲陪读，至此以后，母亲停薪留职，陪着孩子坐在最后一排的角落里一起上学。
图源：视觉中国，非本例确诊患儿
「来到 MDT 门诊后，我们花了整整一个小时，梳理了患儿既往就诊的所有检查结果和用药，里面有很多检查都是重复的」。最终，经过一系列的评估后，这位患儿被确诊为高功能型的孤独症，同时伴有注意力不集中的表现。
「像这样的陪读家庭，我在门诊见过很多，家里出现这样的一个孩子，整个家庭就至少有 1～2 个人的工作要停摆，在这样的家庭里，几乎没有『生活质量』可言」，刘燕玲主任感叹道。
这个孩子无疑是幸运的，但和他一样的孩子，还有很多没有得到正确的诊治。
来到门诊的许多孩子，仅仅是存在一些好动、易怒，或者是注意力不集中的症状，就已经在外院用上了哌甲酯类药物，但其严格意义上讲并不符合 ADHD 的诊断。「即使是完全正常的孩子用上这类药物后也会表现得安静，短期内注意力提高，但这是完全不合理的」。
刘燕玲主任表示，这是学习门诊热潮下，必然会出现的一种情况。过度诊断的背后，是医生、家长、社会多方面作用的结果。
去年 12 月份，由江西省儿童医院牵头成立了「江西省儿童学习困难协作组」，刘燕玲主任是协作组的副组长。回想第一次开会时的情景，让刘燕玲主任真切的体会到了学习困难门诊的临床需求到底有多大。
江西省学习困难协作组首次学术研讨会
图源：江西省儿童医院宣教中心官微
「本来我们以为参会的只有 60 个人左右，结果来了 3～4 倍的人不止，根本就坐不下，到场的也包括很多基层的医生，大家都看到了学习困难门诊的前景」。
关于儿童心理问题，无论怎样重视都不为过，但随着重视的提升，一些问题也逐渐显露了出来。
门诊哭泣的母亲，直言自己活不下去了
刘燕玲主任认为，非 MDT 门诊的医生，对于一些就诊经历复杂的患儿所预留的看诊时间并不足够，另一方面，一部分基层医生或是非专科医生的诊断标准和自身的能力存在着一定的不足，这样就会导致一些不必要甚至是错误的诊断产生。
对此，浙江大学医学院附属第二医院精神科副主任医师潘冰表示，在她的门诊，预留给青少年患者的时间会更多一些。
「我们科平时的工作量相对比较大，其中一个很重要的原因是，我们门诊基本有一半的患者都是青少年，往往一个青少年患者来就诊，我们需要花相较成人患者 2～3 倍的时间去了解 TA 们的病史和家庭」。
在潘冰的门诊，她也见到过不少被过度诊断的孩子。一部分青少年会有烦躁，抑郁，发脾气砸东西甚至自我伤害的行为。但是这些孩子不一定达到重性精神病的程度，但是有的医生就会将 TA 们诊断为双相障碍。
图源：网络
「这个年龄段就是会比较情绪化，严格意义上讲不一定达到疾病程度，医生们需要更全面的学习，避免疾病过度诊断」。
另一方面，家长过激的反应也加重了医生眼中孩子的「症状」。
潘冰也见过不少家长在门诊时，把自己孩子的一点点小问题描述得十分严重，乍一听孩子的情况很严重，但在进一步了解时发现，孩子的真实情况远不及家长口中那样。
曾经有一位焦虑症的母亲在门诊找到潘冰，这位母亲上来就哭诉，觉得自己要活不下去了，她觉得孩子极度调皮、不听话。「等我听到描述孩子一些行为，写作业爱溜号，坐在椅子上吃饭动来动去，上课开小差，这是正常小孩也会有的行为，但在这位焦虑症母亲的眼里，这些行为就是压死骆驼的最后一根稻草」。
潘冰认为，大部分家长的焦虑也不单纯是「望子成龙」心切，现在对成年人的压力也来自包括家庭和职场等许多方面，不少家长本身就很焦虑，另一方面，孩子在成长过程中的需求，也不再止步于「吃饱穿暖」。
「家长又做父母，又做『老师』，孩子不仅需要『钱』途，更需要情绪价值。这样的模式下，家长很累，也很难匹配角色」，潘冰如是说。
图源：视觉中国，非文中所提到医院
对于家长有明显焦虑的患儿，潘冰更倾向于家庭治疗和行为干预。
潘冰近期接诊的一个女孩，在初二时与同学发生矛盾后，产生了严重的厌学情绪。当她提出不想上学时，父母相当惊愕，尤其是女孩的父亲，他完全不能接受自己的女儿不去念书，随着厌学情绪的加重，父亲也变得越发暴躁，当女儿又一次赖在家里时，他选择用暴力解决问题。
在第一次动手打了女孩以后，女孩还是去上学了，此后，每当女孩不想去学校，父亲都会用这个土办法，再后来，就算用衣架抽小腿，女孩也不愿去学校了，「我在门诊见到她时，她腿上还有抽打过的伤痕」。
通过访谈得知，女孩非常多才多艺，她喜欢二次元，视频剪辑，会画画，也会去接一些配音的活动来赚一些小钱。但在父母眼中，这么多的优点，也无法取代孩子不上学带来的焦虑。
后来经过家庭治疗，女孩的母亲渐渐接受了事实，她选择让孩子健康平安就好，然而父亲却始终没有迈过这道坎，现在还在僵持着。
「我们也发现了一个有趣的现象，爸爸稍微退一步，孩子总体精神状况就会好一些」。
在潘冰接诊学习困难青少年的经验中，她认为相比治疗疾病本身而言，改变整个家庭背后根深蒂固的思维或许是更难的一件事。
「许多家长自己靠着努力学习、通过考试，借着时代的光，一步一步取得今天的成就。所以很难想象和接受，如果孩子不上学了，以后的路还怎么走？学习困难可能是社会、家庭、孩子本身等综合多方面因素导致的一个结果」。
刘燕玲主任认为，造成学习困难的原因是多方面的，针对不同情况的孩子要对症下药。需要医生、教师和家长多方协作管理。对此，家长要引起重视，但不应过分焦虑。
所以，对临床医生而言，需要评估学习困难背后孩子的多种原因。改变这一困难可能需要家庭、学校、医院甚至全社会的共同努力，仅将孩子打上「心理问题」的标签，然后一股脑地扔给医生治疗，这远远不够。
致谢：本文经 南昌大学第二附属医院儿科主任医师 刘燕玲、浙江大学医学院附属第二医院精神科副主任医师 潘冰 专业审核
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题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]林国珍. 学习困难学生心理特征及综合干预研究[D].华东师范大学，2006.
[2]学习困难门诊的规范化建设专家共识[J].中国儿童保健杂志，2025.
编辑：ifhealth 来源：丁香园
