阿托伐他汀与瑞舒伐他汀作为临床常用的高强度他汀类药物，均能显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，在临床应用中各有其独特的优势。那么，当患者长期服用阿托伐他汀时，究竟哪些情况需要考虑更换为瑞舒伐他汀呢？我们一起来看看吧。
一
阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的差异
表 1 阿托伐他汀与瑞舒伐他汀对比[1]
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。* ：阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用
二
药物转换指征
降脂目标与药物转换
如表 2，超高危人群需 LDL-C < 1.4mmol/L 且降幅 > 50%。
表 2 不同风险人群的 LDL-C 目标值[1]
等效剂量转换：瑞舒伐他汀的降脂强度高于同剂量阿托伐他汀。瑞舒伐他汀 20 mg ≈ 阿托伐他汀40～80 mg
监测要点：转换后 4～6 周复查血脂、肝功能（ALT/AST）及肌酸激酶（CK），若 LDL-C 未达标，可考虑联合依折麦布或 PCSK9 抑制剂，而非盲目增加他汀剂量。
指征 1：阿托伐他汀耐受性不佳
1、肌肉相关不良反应
应首先排除由慢性体力活动或既往存在的肌肉疾病所致。若患者服用阿托伐他汀出现轻度肌肉疼痛、乏力等不良反应，且与 CYP3A4 抑制剂联用加重肌病风险。
在症状缓解后恢复他汀类药物使用，可换用瑞舒伐他汀。
瑞舒伐他汀属于亲水性他汀。一般来说，亲脂性的他汀比亲水性他汀有更大的肌肉毒性，亲水性他汀类药物不太容易进入肌细胞，因此，导致肌病的风险较低。减少肌病发生率[2,3]。
2、肝酶异常
如出现转氨酶异常，首先排除危险因素并判断与他汀类药物的相关性。
如果 ALT/AST 升高至 ≥ 3 × ULN 及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药。如转氨酶升高但 ALT/AST < 3 × ULN，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物[4]。
瑞舒伐他汀与阿托伐他汀代谢途径不同，主要经肾脏排泄，在肝脏中少量经 UGT1A1 代谢。
3、中枢神经系统副作用
阿托伐他汀亲脂性导致血脑屏障穿透，表现为失眠、头痛、认知功能障碍等，瑞舒伐他汀亲水性降低神经毒性风险。
指征 2：药物相互作用风险高
阿托伐他汀主要经 CYP3A4 代谢，与以下药物联用时需警惕血药浓度升高及副作用风险：
抗菌药物：大环内酯类（如克拉霉素、红霉素）、唑类抗真菌药（如伊曲康唑、伏立康唑）；
免疫抑制剂：环孢素、他克莫司；
心血管药物：胺碘酮、维拉帕米、地尔硫䓬；
其他：蛋白酶抑制剂（如利托那韦）、西柚汁（抑制肠道 CYP3A4）。
相较而言，瑞舒伐他汀的药物相互作用谱更简单，其仅 5～10% 经 CYP3A4 代谢，可显著降低相互作用风险[5]。尤其适用于需长期联合多种药物的老年患者（如冠心病合并糖尿病、慢性肾病者）。
四
转换禁忌与慎用情况
1、肾功能不全患者
瑞舒伐他汀 90% 经肾脏排泄，而阿托伐他汀无需调整剂量，对肾功能不全患者更为适宜。
2、活动性肝病或不明原因肝酶持续升高
需先停用他汀，完善肝炎病毒、自身抗体等检查，优先选择非他汀类药物（如依折麦布）。
3、横纹肌溶解
若患者已出现横纹肌溶解症状或体征，应立即停用他汀类药物，并给予相应的支持治疗，可使用非他汀类药物降脂。几种非他汀类药物可不同程度地降低 LDL-C：胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）降低 15%～22%、胆汁酸螯合剂降低 18%～25%，PCSK9 抑制剂降低约 60%。同时，依折麦布、PCSK9 抑制剂的肌肉不良反应发生率均较低[4]。
五
换药流程与监测规范
1、换药前评估
必查项目包括肝肾功能、肌酸激酶（CK）、血脂四项、药物过敏史，并核查用药史，记录合并用药情况。
2、剂量调整
按等效剂量换算进行替换。对于肝功能异常或高龄患者，建议从 5 mg/ 日的小剂量开始。
3、监测频率
初始阶段，换药后 4～8 周复查肝功能、CK、血脂；长期管理阶段，每 3～6 个月评估疗效及安全性。
总结
将一种他汀转换为另一种他汀时，需充分了解不同药物的药理学特性，同时需综合考虑患者的降脂疗效、耐受性、药物相互作用风险等因素，同时严格遵循换药流程和监测规范，以确保治疗的安全性和有效性。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
