在中国人口老龄化加速、心血管疾病危险因素流行的背景下，心血管疾病始终位居中国城乡居民的首位死因，《中国心血管健康与疾病报告 2024》显示，心血管疾病分别占农村、城市死因的 48.98% 和 47.35%，即每 5 例死亡中，约 2 例归因于心血管疾病[1]。
肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭、心律失常等，使得心血管意外风险显著增加[2]。
那么，当肥胖合并心血管疾病时，应如何制定合理的体重管理目标，有哪些减重措施？接下来让我们一起探究。
当肥胖合并心血管疾病，临床应个体化制定体重管理目标
对于合并心血管疾病的肥胖症患者，治疗的主要目的在于减少体内脂肪蓄积，缓解或改善心血管疾病等，提高患者的健康水平。国家卫健委发布的《肥胖症诊疗指南（2024 年版）》指出，总体的减重目标应综合考虑肥胖程度以及心血管疾病的风险和严重程度[2]：
对于大多数超重（24 kg/m2 ≤ 体重（BMI）< 28 kg/m2）和轻度肥胖症（28 kg/m2 ≤ BMI < 32.5 kg/m2）患者，可设定为在 3～6 个月之内至少将体重降低 5%～15% 并维持；
对于中度（32.5 kg/m2 ≤ BMI < 37.5 kg/m2）、重度（BMI ≥ 37.5 kg/m2）肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。
同时，减重的速率也需要关注，减重速率与肥胖症程度和所采取的减重方式相关，减重过程中需关注脱水、肌少症和内分泌系统的变化，建议每 3～6 个月对减重效果和代谢指标进行评估。
具体而言，合并不同的心血管疾病，减重目标也有所区别，需要个体化制定：
冠心病
对于慢性冠脉综合征（CCS）合并超重/肥胖患者，需积极进行减重管理，《中国慢 CCS 患者诊断及管理指南建议》指出，成人 BMI 应控制在 20～25 kg/m2，老年人控制在 22～26.9 kg/m2[3]；《中国冠心病康复循证实践指南（2024 版）》建议男性腰围控制在 85 cm 以下，女性腰围建议控制在 80 cm 以下[4]。
对于急性冠状综合征（ACS）合并肥胖患者，《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》则建议在病情稳定后考虑启动体重管理，并将 BMI 控制在 25 kg/m2 以下，或者男性将腰围控制在 90 cm 以下，女性将腰围控制在 85 cm 以下[5]。
外周动脉疾病（PAD）
《2024 欧洲心脏病学会（ESC）外周动脉和主动脉疾病管理指南》建议，将体重管理纳入 PAD 合并肥胖患者的最佳治疗方案中，推荐 BMI 的目标范围为 20～25 kg/m2，腰围的控制目标为男性 < 94 cm，女性 < 80 cm[6]。
注：ESC 指南采用 WHO 标准，与中国肥胖、中心性肥胖标准略有不同：
肥胖标准：WHO 标准 25～29.9 kg/m2 为超重，≥ 30 kg/m2 为肥胖；中国标准 24～27.9 kg/m2 为超重，≥ 28 kg/m2 为肥胖。
中心性肥胖（腹型肥胖）： WHO 标准 男性腰围 ≥ 94 cm，女性腰围 ≥ 80 cm；中国标准 男性腰围 ≥ 90 cm，女性腰围 ≥ 85 cm。
临床可据此个体化调整管理目标
心房颤动（房颤，AF）
长期持续减重与房颤负担的减轻和窦性心律的维持有关，《2024 年 ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）房颤管理指南》建议房颤合并肥胖患者体重减轻 ≥ 10%，建议一般人群将 BMI 保持在 20～25 kg/m2 范围以预防 AF 发生[7]。
肥胖合并心血管疾病科学减重，减重药物可降低 MACE 风险
肥胖合并心血管疾病患者，主要减重措施包括生活方式干预、减重药物治疗，以及减重手术治疗[8]。
生活方式干预
「管住嘴，迈开腿」的生活方式干预是体重管理的基石。饮食管理方面，肥胖合并心血管疾病促进心脏代谢健康的高质量饮食模式主要包括[2,8,9]：
调整能量摄入和消耗，维持健康体重；
适量增加水果和蔬菜摄入；
多选用全谷物食品；多选用植物蛋白、鱼类及低加工瘦肉等优质蛋白；
低盐、低脂以及限制酒精摄入等。
运动干预包括有氧运动和抗阻运动，旨在长期维持体重和提高生活质量[2,8,9]。
减重药物治疗
生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活方式干预往往效果欠佳或者出现反弹。因此，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》指出，在强化治疗期（起始治疗到最接近个体化最佳体重的阶段），建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗；推荐合并心血管疾病的肥胖症患者，使用具有心血管获益证据的营养刺激激素（NuSH）类减重药（如司美格鲁肽等）[9]。
司美格鲁肽（减重版）作为全球首个用于体重管理的胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）周制剂，其 SELECT 研究证实，平均随访 39.8 个月后，与安慰剂组相比，司美格鲁肽（减重版）具有以下获益：
心血管获益：与安慰剂组相比，司美格鲁肽（减重版）组主要心血管不良事件（MACE）风险下降达 20%（P < 0.001）。与安慰剂组相比，司美格鲁肽（减重版）组心血管死亡风险、心衰复合终点事件风险和全因死亡风险分别下降了 15%、18% 及 19%[10]。
图 1 SELECT 研究：MACE 发生情况[10]
体重获益：司美格鲁肽（减重版）组在整个治疗期间能够维持减重效果（平均体重下降 9.39%，安慰剂组 0.88%），患者体重减轻在约第 65 周达到最低点，此后体重减轻的效果得以维持，208 周时司美格鲁肽（减重版）组体重减轻效果显著高于安慰剂组（11.7% vs 1.5%，P < 0.0001）[11]。
图 2 SELECT 研究：体重变化情况[11]
代谢指标获益：糖尿病、高血压、血脂异常等是心血管疾病重要风险因素[12]，司美格鲁肽（减重版）可降低 HbA1c 0.31%，降低收缩压 3.82 mmHg、舒张压 1.02 mmHg，改善血脂水平（降低总胆固醇 4.63%、低密度脂蛋白胆固醇 5.25%、甘油三酯 18.34%，提升高密度脂蛋白胆固醇 4.86%）[10]。
基于 SELECT 研究的相关获益，国家药品监督管理局（NMPA）已批准更新司美格鲁肽（减重版）的说明书，提示临床可在超重或肥胖且已确诊心血管疾病不伴有糖尿病的成人患者中，使用司美格鲁肽（减重版）用于降低 MACE 的风险。
减重手术治疗
对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖症患者，必要时可与外科医生探讨手术的可能性[9]。目前常用的减重代谢手术包括胃袖状切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术，术后 12 个月可实现 25%～30% 的体重减轻并且减重效果至少可维持 5 年[7]。在围手术期的减重药物应用有助于降低手术风险及预防术后复胖[9]。
小结
对于合并心血管疾病的肥胖患者，体重管理需个体化制定目标，结合冠心病、PAD、房颤等不同疾病类型设定减重幅度和 BMI 目标，并关注腰围等中心性肥胖指标。减重措施需综合生活方式干预、药物治疗及手术等多维度策略。其中具有心血管获益证据的 NuSH 类减重药可发挥重要作用，SELECT 研究证实司美格鲁肽（减重版）可显著降低 MACE 风险，维持体重减轻，并改善代谢指标。期待肥胖合并心血管疾病患者能够得到有效管理，实现减重获益与心血管获益，改善预后与生活质量。
内容策划：梁家敏
内容审核：刘明丽
参考文献：
[1]. 国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组,胡盛寿.中国心血管健康与疾病报告2024概要[J].中国循环杂志, 2025, 40(6):521-559.
[2]. 国家卫生健康委办公厅关于印发肥胖症诊疗指南（2024年版）的通知. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202410/content_6981734.htm
[3]. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 13-38.
[4]. 中华医学会物理医学与康复学分会，四川大学华西医院.中国冠心病康复循证实践指南（2024版）第一部分[J].中华物理医学与康复杂志,2024,46(6):481-491.
[5]. 中华医学会心血管病学分会 等. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志. 2024; 52(6): 615-646.
[6]. Mazzolai L, et al. Eur Heart J. 2024; 45(36): 3538-3700.
[7]. Van Gelder I C, et al. Eur Heart J. 2024; 45(36): 3314-3414.
[8]. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement. European Heart Journal (2024) 45, 4063-4098.
[9]. 中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(7):545-564.
[10]. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med, 2023, 389(24):2221-2232.
[11]. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.
[12]. 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等 . 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038
编辑：ifhealth 来源：丁香园
