做一次手术，能代替终身吃药了？
当地时间 3 月 28 日，美国心脏病学会科学年会（ACC.26）上，CHAMPION-AF 试验的主要结果登陆开幕重磅临床试验专场，并同步发表于 NEJM。
迄今为止规模最大 RCT、3000 例患者、141 个中心、16 个国家、3 年随访、2 项主要终点都达到了……这项研究，被认为有望改变全球 6000 万患者的治疗方式
然而，出乎意料的是，NEJM 同期配发的社论却给研究结果「泼了一盆冷水」。
到底发生了什么？丁香园邀请 中国医科大学附属第一医院心内科主任医师郭潇繁教授 共同解读。
只开一刀，告别终生服药？
房颤（AF）是最常见的持续性心律失常，影响着全球超过 6000 万名患者。
在房颤中，心房因节律紊乱无法有效收缩，血液淤积在左心耳里形成血栓，一旦脱落进入脑血管，将导致心源性脑卒中，后果不堪设想。
目前，对于房颤患者而言，预防卒中的标准方案是长期口服抗凝药（NOAC），如利伐沙班、阿哌沙班等，临床效果稳定。但患者往往需要终身服药，难以坚持，出血风险也会随年龄和病程逐年累积。
另一条路是左心耳封堵术（LAAC）：通过心导管将一枚伞状装置植入左心耳，从物理上堵住血栓来源。
左心耳封堵术示意图
但是，这种听起来「一劳永逸」的方案，目前有着明确的门槛。
中国医科大学附属第一医院心内科主任医师郭潇繁教授介绍，从目前所有主流指南的共同立场看，口服抗凝仍然是大多数有卒中风险房颤患者的标准起点，左心耳封堵更多是用于「需要长期预防卒中，但长期抗凝存在明显障碍」的患者。
丁香园整理
根据现有指南综合来看，左心耳封堵更多是针对以下三类人群：
1、抗凝禁忌，即确实无法长期使用口服抗凝；
2、是抗凝失败，在规范抗凝治疗下仍发生卒中或系统性栓塞；
3、抗凝不耐受，包括反复出血、高出血风险、依从性差或难以长期维持稳定抗凝的患者。
「此外，在一些特定情境下，例如左心耳电隔离后，或计划房颤消融且同时符合封堵适应证的患者，封堵的价值会进一步增加。」郭潇繁教授说。
而刚刚公布结果的 CHAMPION-AF 提出了一种新的假设：有没有一种可能，手术和吃药效果一样好，可以让「耐受 NOAC、没有抗凝禁忌」的普通房颤患者自由选择呢？
CHAMPION-AF 共纳入 3000 例非瓣膜性房颤患者，平均年龄 71.7 岁，平均 CHA₂DS₂-VASc 评分 3.5 分（中等偏高卒中风险），且均被认定为适合长期抗凝。患者按 1:1 随机分配至封堵手术组或 NOAC 抗凝药物组，中位随访 3 年。
结果看起来相当亮眼。
手术的保护效果，不输每天吃药——有效性方面，封堵手术组 3 年内发生心血管死亡、卒中或体循环栓塞的比例为 5.7%，抗凝药物组为 4.8%，非劣效成立（P<0.001）。
做完手术之后，出血风险反而比长期吃药更低——出血方面，封堵组的非操作相关出血发生率为 10.9%，抗凝组高达 19.0%，优效成立（P<0.001）。
综合有效性和安全性的净临床获益终点，封堵组 15.1% vs 抗凝组 21.8%，同样达到非劣效。
房颤患者，以后可以「一刀永逸」了吗？
同期社论提出 4 点质疑，该如何看待？
不同于研究结果的振奋人心，NEJM 同期配发的社论带来了一盆降温的「冷水」。
这篇社论来自美国著名心脏病学家、心脏电生理专家 Gregory M. Marcus。他对 CHAMPION-AF 试验提出了 4 大疑问。
Gregory M. Marcus（图源：AHA）
疑问一：统计逻辑真的没问题吗？
试验设计时，研究者预估两组患者中都会有 12% 发生事件，并据此划定了判断标准：只要封堵组比抗凝组差距不超过 4.8 个百分点，就算通过非劣效检验。12% 的基数上，容忍 4.8 个百分点的差距，相当于允许封堵组的风险比抗凝组高出 40%
但实际结果是，两组事件率都只有 5～6%，不到预设的一半。但衡量的标准却没有因此变得更严格——还是 4.8 个百分点的界值，放在 5% 的基数上，意味着封堵组的风险可以是抗凝组的将近 2 倍。
对此问题，社论认为「难以忽视」。
疑问二：封堵组真的比抗凝组更少出血吗？
虽然研究结论认为封堵组出血更少，但这个结论有个前提，只统计了手术之后日常生活中发生的出血，但没算手术本身造成的出血。
一旦把手术出血一并计入，两组大出血发生率实际上没有显著差异——封堵组 5.9%，抗凝组 6.4%。
疑问三：防脑梗，封堵组真的能做到吗？
封堵组缺血性卒中发生率 3.2%，抗凝组 2.2%，虽然数据上只差了 1 个百分点，但仍然引起了社论专家的关注——很明显封堵组更高。
换句话说，封堵手术在减少出血上赢了，但在防脑梗这件事上可能稍稍输了。目前 5 年随访数据尚未成熟，这个信号也还需要时间验证。
疑问四：同期还有一项结论相反的试验，如何看待？
就在 CHAMPION-AF 公布前 10 天，NEJM 刚刚发表了另一项封堵随机试验 CLOSURE-AF 的结果。研究显示，针对高卒中、高出血风险的房颤患者，封堵未能达到非劣效于最优药物治疗的主要终点。
两项试验人群不同，结论方向相反。社论认为，CLOSURE-AF 的存在，客观上提高了证明非劣效所需的证据门槛。
综上，社论总结，CHAMPION-AF 的研究结果意味着，对于某些特定患者，可以考虑封堵手术；但不能就此宣布，封堵手术可以替代抗凝药，适用于所有房颤患者。
CHAMPION-AF 报告现场（图源：参考资料 3）
郭潇繁教授指出，CHAMPION-AF 的研究结果与社论之间其实并非矛盾。
「CHAMPION-AF 的结果告诉我们，左心耳封堵已经有资格进入『可以抗凝患者』的治疗讨论范围；而社论提醒我们，进入讨论，并不等于已经可以替代 NOAC 成为大多数患者的常规路径。」
郭潇繁教授指出，这项研究对临床实践的最大意义，并不在于立刻改变所有房颤患者的治疗路径，而是真正把左心耳封堵从过去的「退路方案」，往前推成了部分患者可以提前考虑的选项。
「尤其是那些理论上可以吃抗凝药，但现实中很难长期坚持的患者。我们现在有了一定的依据，可以把封堵作为一个选项和患者共同讨论。」郭潇繁教授说，「但需要强调的是，目前还是讨论阶段，离广泛应用仍有距离。」
致谢：本文经 中国医科大学附属第一医院心内科主任医师 郭潇繁 教授专业审核
策划：z_popeye｜监制：islay
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2517213
[2]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2603846?query=featured_cardiology
[3]https://www.tctmd.com/news/champion-af-win-watchman-flx-caveats
编辑：ifhealth 来源：丁香园
