作者引言
癸卯兔年的末尾，奶奶离开了我们。
作为医者和家属，我们掌握的不只是病情与治疗，更是人文伦理。从一开始的能治愈肿瘤、到希望能带病生存、再到最后落叶归根减少痛苦，我不断调整着自己的期望值。
回看陪伴奶奶治疗的一个月，即使是掌握丰富理论知识的医生，我也曾纠结过，如果知道是这样的结局，是否一开始就不进行手术住院治疗，任由疾病迅速发展，让奶奶在失去意识的状态下离世，更为有利？但是不去努力，又如何能夺得可能的相对美好一点的结果呢？
今天是清明节，谨以此文缅怀我的奶奶。
第 1 天：
奶奶患病，我开始找熟人
这是我。作为家族里唯一在大城市顶级医院工作的医生，家族里各种大病小病，我自然责无旁贷。我曾摸过姑父的胃癌（2007 年），旁观过母亲因为脑出血肿的发青的脑子（2009 年），亲手剖开过父亲的肾癌（2015 年）。
这次，轮到了 93 岁的奶奶。
这是我奶奶。1931 年出生在战火纷飞的民国，幼年经历过日寇的铁蹄，青年时迎来新中国。由于爷爷早逝，她一个人艰难拉扯大一儿两女，直到九十年代退休。
数十年间，家族不断壮大，晚辈们散居各地，但奶奶始终是这个家族最牢固的纽带。那时，我总以为她能永远陪着我们长大变老，永远守护这个家族。然而 2023 年末，一切都变了。
12 月底，奶奶对我爸说自己胃口不好、吃不下饭，想让我这个当医生的去看看。
我见到奶奶第一印象就是整个人明显黄疸、皮肤和结膜黄染严重，结合食欲不振，而上腹疼痛却不明显——无痛性黄疸！我心中一惊，这往往提示胆道有占位，很可能是恶性肿瘤。
第一天（1 月 1 日），我一点不敢耽误，和爸爸一起带奶奶去医院挂了急诊。
不出所料，肝内外胆道明显扩张，血化验的胆红素升高呈现明显的梗阻表现，腹部 CT 也提示胆总管行走区软组织影，肝内外胆管扩张，增强 CT 和胆道 MRI 均提示胆管癌待排。
教科书上的描述、轮转中见过的病例……拿到结果的那刻，我的心凉了一半，只希望如果是癌，也千万得是能做手术的那种！
尽管这就是我工作的医院，但此时我也像千万个着急的家属一样，想要找个熟人问问病情。我惴惴不安地跟老同学、老同事肝胆胰外科专家 A 医生电话沟通，但 A 医生的回话把我的祈祷打得粉碎：胆管癌已经远处转移，不具备手术条件了，只能做 ERCP 胆道支架管植入，进行姑息性减黄处理。
我迅速在家族群里转述了奶奶的病情和医生的建议，虽然震惊，但此时大家都还一致同意听医生的，期待奶奶可以安然康复。
到了晚上，我仍希望奶奶的病情还有回旋余地，不死心地翻出微信联系人里只有一面之缘的上海东方肝胆医院的某专家微信进行咨询，但还是得到了一样的回复。
第二天，我们带着奶奶来到肝胆胰外科病房办理住院。此时奶奶的症状已经比前一天明显加重。由于胆红素升高引起全身不适，从停车场到电梯，再走到病房不到一百米的步行距离已经让她胸闷气喘，进了病房赶紧躺下休息。
第 4 天：
术后闹着出院，「吓跑」两任室友
化验结果显示，奶奶的胆红素指标以一天一倍的速度在飙升，手术被安排在第三天下午进行。A 医生用娴熟的技术 1 小时就完成了操作，放出胆管里淤积的胆汁，并取细胞送检病理检查。
当我结束一天手术赶到病房时，A 医生叮嘱，虽然手术顺利，但造影剂可能有诱发胰腺炎的风险，所以还需继续禁食。
谨遵医嘱，我们只能用棉棒沾水轻轻擦拭奶奶嘴唇。这引起了老人的不满，认为让她挨饿是虐待，大声抗议起来。
手术后第二天，胆红素就如同预计的那样出现明显下降，淀粉酶也没有明显升高。PET-CT 结果显示除了病灶、局部淋巴结和大网膜的转移外没有发现其他的远处转移灶。好消息！
从住院起，担心老人家承受不住，从一开始我就没有打算告诉奶奶实情。在我们的隐瞒下，奶奶以为自己只是犯了「胆结石」的老毛病。但也正因如此，术后稍有好转，就认为自己没有大碍，折腾着想出院。
夜里不断要求拆掉监护、拿掉鼻导管吸氧、起来上厕所……连续吵走了同病房的两任室友，也让陪护的家人几近崩溃。最终，还是请了一位经验丰富的护工阿姨，在她耐心的按摩和安抚下，奶奶才终于平静下来。
第六天（ 1 月 6 日）是周六，这一天是奶奶住院以来状态最好的一天，夜间终于能够休息一下，医生也放开了肠内禁食，奶奶在护工帮助下进食了牛奶和面包，随着肠管蠕动的恢复，也排出了大量宿便。我们都很高兴，以为奶奶病情顺利好转，可以期待出院。
然而这天晚上，奶奶突然开始血便，足足五六百毫升，随后便开始发烧。
急诊腹部增强 CT 没有发现其他肠段的出血点，仍考虑 ERCP 相关性出血。当夜，又进行了急诊胃镜检查，胃镜下发现十二指肠乳头处有较大凝血块，但未见活动性出血。
第七天（1 月 7 日），奶奶的血色素已经跌到危急值，且伴血小板明显减少。输上红细胞后，状态略显好转，但血便仍在继续。
由于出现失血性休克的表现，主管医生请重症监护室会诊，首次向我们说明了需要转入重症监护室的必要性。
也是从这时开始，家族群里出现了意见分歧。有亲戚认为，如果如果奶奶的病情没有好转的可能性，短期内会死亡，就不要进监护室受苦了；但基于医学知识以及对同事的信任，我相信可以稳定住奶奶的病情，于是毅然拍板决定送监护室。
第八天（1 月 8 日），A 医生为奶奶进行胃镜检查，出血已经停止。术后，奶奶被送入监护室，镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸。
第 13 天：
肾功能恶化，入住重症监护室
重症监护室的负责人是 B 医生，我们曾在一起群体伤害事件中日夜并肩战斗了整整三个半月，这种同事加兄弟的感情让我非常信任。
入住监护室后，在组合拳的威力下，奶奶的消化道出血总算逐渐停止，各项指标均趋于平稳。
然而新的问题又出现了。检查注入造影剂、失血性休克低血压低灌注、去甲肾上腺素收缩微血管等的叠加打击，奶奶的肾功能也扛不住了。从入住监护室的第一天开始尿量就处于偏低状态，第十天（1 月 10 日）已经到了无尿状态。
B 医生穿刺置管并开始运作 CRRT 治疗，同时由于复查 CT 发现奶奶存在胸腔积液，也进行了穿刺置管引流。
此时的奶奶从上到下一共有：鼻胃管、口插管接呼吸机，颈部深静脉置管，胸腔置管引流，导尿管、足背动脉置管动脉血压检测和股静脉 CRRT 置管，一共七处管道。
看到这副场景，家族群里又再次为回不回家开始了争执，而我和爸爸作为顶在最前面的家属，直面着奶奶的痛苦和决策的压力，心里也是万般滋味。
即使是再唯物主义的医生，此时也会有强烈的愿望，希望能找到冥冥之中的力量相助。忙完手头的工作，第二天我就带着父母前去寺庙祈福。
也许是感应到了我们的不舍，也或许是奶奶仍有强烈的求生欲望。次日，奶奶复查胸部 CT，肺部感染和胸水显著好转。B 医生拔除了口插管和胸腔置管，奶奶又恢复了自主呼吸。当天晚上，奶奶虽然还虚弱地不能说话，却将我爸招至身边，伸出右手抚摸儿子的面颊。
看到奶奶如此好转，我们又多了几分信心，坚决在监护室里继续治疗。
第 30 天：
病情恶化，亲手签下结束治疗，送奶奶回家
接下来的十多天里，每天下班后奔赴另一个院区的监护室探望奶奶，成了我回家前的常规路线。奶奶的气色一天天变好，不仅黄疸和黑眼圈明显消退，眼神也明亮起来。
唯有尿量持续为零。
B 医生找我谈话，以目前奶奶的情况，肾功能恢复的可能性不大，要做好长期 CRRT 的准备。现阶段稳住全身病情后，就要切换到隔日、隔两天进行 CRRT，逐步过渡到长期血透的状态，以便转回当地医院肾内科普通病房继续治疗。
我对奶奶的心理预期，已经从一开始的治疗肿瘤，到现在只要能转回普通病房，活过春节也好，哪怕隔天血透需要住院没法回家，也能接受。
于是我又开始了四处联络，找到了在当地医院肾内科工作的高中同班同学。
询问清楚当地医院情况后，我们初步决定 1 月 27 日带奶奶回老家，提前联系好床位和转运救护车。然而，奶奶的病情再次出现了波动。
此前腹部 CT 显示胆囊和肝内胆管有不同程度扩张，B 超提示肝周也出现腹水，癌症发展的速度远超我们想象。A 医生曾建议先进行腹腔穿刺放腹水，再穿刺胆囊引出胆汁，但当时其他指标尚不严重，不忍奶奶再受苦的我们想着躲得过就躲，只要能平安回家过年就好，拒绝了他的建议。
可心中的侥幸被现实打脸了。约定好转院那天一早，奶奶的脸色又一次黄疸起来，化验单上的胆红素也已经明显升高且呈翻倍趋势。
按原计划回老家，估计奶奶撑不过几天，万一出现危急情况也考验当地医院收治能力；但如果留下来继续穿刺，奶奶又要再受一次苦。
家族群里仍有反对的声音，但基于专业判断，我认为病情稳定后再送回是对奶奶最好的方式，于是「独断专行」地推掉了救护车和床位。
1 月 28 日，腹腔穿刺引流；1 月 29 日，胆囊穿刺引流。但 1 月 30 日，奶奶的胆红素仍在升高，肝内胆管瘀滞仍未解决，且夜间已再次出现高热和呼吸困难。B 医生告诉我们，除非再做穿刺引流，且很有可能需要再次插管；这一波感染来势很猛，奶奶很可能会挺不过去。
深夜，家族紧急讨论，担心奶奶撑不过今晚，我们决定连夜带奶奶回家。我再次联系当地医院，但此时已没有床位，今晚只能在急诊室抢救区域过渡一下。
我在拒绝治疗自动出院谈话的家属一栏签下字，作为医生和家属谈过无数场话，这次轮到自己作为家属，亲手终结奶奶的生命。
当奶奶被担架车拉着走出大门，回想这段时间的经历，停止不必要的更多的医疗性伤害，何尝不是帮助奶奶解脱？
与我的心如刀绞相比，奶奶却很释然，一路平静地由爸爸陪在身边，坐着飞驰的急救车回到生活了一辈子的家乡，回到早已在此等候的其他家属中间，她挤出力气辨认着、喃喃地说出每个亲人的名字。落叶归根，是这一场景的最佳注脚。
1 月 31 日星期三下午，与疾病斗争了整整一个月的奶奶，在入住肾内科病房一小时后，溘然长逝，尊重家属意愿，没有进行心肺复苏和插管等不必要抢救措施。
奶奶永远留在了癸卯兔年，而其他人，还要继续往前走着。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
