本文作者：Origami
DRG，正在与医生的工资挂钩。
浙江一位眼科医生潘澹（化名）表示，自己所在的医院有双重绩效考核，耗材占比是一个，医保超支是一个。
尽管医院对一些高耗材、代表高精尖技术方向的手术采取豁免措施，减轻了科室的压力，但考核的结果有时依旧不乐观：「比如说医院做眼球摘除耗材成本是四千五，但是 DRG 耗材会控制在一千五，超出的这部分钱就扣到医疗组。最后算到医生手上，一台手术提成还比不过医保超支扣除的费用。」
有医生自嘲，手术做得多，但是 DRG 没贯彻落实好，有时就像「贷款上班」。而对很多基层医院来说，开设 DRG 培训会已经逐渐变成一股新风潮。
忙活一个月，不知道钱扣哪了
DRG（Diagnosis related groups）已经不是一个陌生的字眼了。按照国家医保局制定的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，2025 年底，DRG/DIP 支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
在 DRG 的落地工作中，为了便于精细化管理的探索，很多医院逐渐将 DRG 与医生个人的绩效管理建立了主要联系。
在实际操作中，为了确保医院的「医保结余」更高，有些医院会在不同程度上或明示或暗示地提出「每一个疾病分组都不允许医保亏损」的绩效目标。这样的背景下，即便是跟 DRG 已经打了好几年交道的医生，也不得不在临床工作以外的「会计」活上如履薄冰。
周琳（化名）是广东的一位泌尿外科医生，他对 DRG 规则的疑惑在于：明明自己完整填写了主要诊断和主要手术，为什么医保结算还是超额？
「印象最深的是输尿管结石手术。因为一次手术中做了多项子手术，我通常会填写两个名称，一个是输尿管结石手术，另一个是输尿管支架置入术，结果最后发现手术全部归到支架置入术分组，照这样算，医保支付标准低于医疗成本，亏损落到了科室头上。」
现在周琳才知道缘由：DRG 分组所需数据主要来源于病案首页。医生的临床诊断和手术操作需要转换成标准的 ICD 编码，才能精确地进行医保结算。否则，首页填写不规范导致的超支费用将会医院自行承担，最后可能落到科室甚至是医生身上。
「为了不让它匹配出错，现在我就直接少填写一个术式，让他能够匹配到高分组去。」
DRG 诊断编码的关键传递环节与结算流程 图源：参考文献 1
在一些特殊的科室和季节，根据 DRG 算账的工作变得尤为突出。
长沙市某三甲医院产科 ICU 的秦沁源医生（化名）表示，「目前实行的病种计费多统计一种主病种，对于有并发症和复杂病史的患者其实并不友好；患者那边报销依旧正常，但溢出的价值需要科室人员自己支付。」
产科 ICU 收治的往往都是大龄产妇或一些有基础病的高危产妇，病情复杂处理手段也不单只是分娩手术这一项。尽管一些病种有年底申诉制度，相应地方也会组织定点医院年度居民和职工医保总控年终决算申诉，「但实际上，医院的绩效是一月一结，年底申诉并不能挽回医生的绩效损失。」
「目前就是收一个科室赔一个，说实话很打击工作的积极性，就连主任也说，再这么亏损下去，一点绩效奖金也发不出来了，以往能收的患者现在甚至会建议她去其他医院。」
辽宁省某三甲医院儿科医生宋小敏表示，今年冬天学生儿童群体因为流感、支原体肺炎等传染病入院的人数激增，有时还会出现反复感染入院或者出现合并多种致病源感染的患儿。
在不堪重负的诊疗压力下，宋小敏科室依旧需要把一部分精力放在 DRG 的运算环节。「在 DRG 系统里面，我们的历史实际医疗费用和 CMI 指数都偏低，患儿反复入院一次，我们的结算账面就要亏一次。有些患儿再被感染后的结算，更是一笔糊涂账。」
为此，宋小敏的科室主任找上级反映，认为特殊期间需要 ICD 编码专家下到科室一线，做支持指导。只不过，目前的形势依旧只是及时止损。
「有的时候想想，自己忙活一个月还要扣掉很多钱，积极性还是挺受影响的。」宋小敏说忙完这一阵子，自己打算去主动申请去参加隔壁医院组织的 DRG 培训：「至少得知道自己的钱是咋扣的，心里能舒坦点。」
DRG 培训的风，已经吹进医院
山东省某市医保局工作人员孙涵（化名）回忆，从去年上半年开始，DRG 的落地工作已经基本覆盖到该市县里几乎所有的三级及以上医院。如何让一线医护彻底理解 DRG 模式，成为今年甚至明年工作的一个巨大目标。
孙涵表示，根据调研结果看，和省会的大医院相比，地方或是县域医院对于 DRG 改革的接受环境是比较复杂的。「一方面是很多基层的管理方式都是向上级医院学习的，新的 DRG 模式也需要一段时间进行学习；另一方面，很多基层医院都有慢性病患者和老年患者占比大的问题，这样的医院在迎接 DRG 落地的过程中就比大医院困难很多。」
孙涵目前的工作重点就是对外负责 DRG 付费专项培训会的事宜。有的时候，她会作为医保局的支持下到县级医院对医生进行培训，但更多的时候，她会负责进行 PPT 和演讲稿的制作。
基层医院 DRG 培训，已逐渐成为主流
图源：互联网搜索 DRG 相关截图
在基层医生内部，对于 DRG 付费专项培训会的态度也颇有些五味杂陈。
刘瑞红（化名）来自山东某县级医院心内科，所在医院已经举行两次 DRG 付费专项培训会，她自己觉得还是比较满意的。「第一次是邀请了上级市医院的医保科专家进行宣讲，第二次是在试行一段时间后，根据结果邀请了省里的医保专家进行更加细化的座谈会。」
刘瑞红在会议上会主动发言，代表自己的科室同事们反映「心内科合并症用药申报不清晰」的问题。而院里领导也表示，会单独针对各个科室的问题召开专门解决会议。
安徽省某县级医院的骨科医生王永治（化名）存在不同观点。他认为，自己医院进行的 DRG 培训会可以解决一线医生的认知问题，但他对一些讲课专家的解决临床问题能力存在一些忧虑。
王永治曾在培训会上发问：「目前镇痛泵的药占比较高，但不使用镇痛泵可能会影响患者的满意度。请问针对术后镇痛，有哪些在 DRG 系统下比较好的经验吗？」但专家的回复却让王永治感到疑惑：「他好像根本不知道镇痛泵是什么，也不清楚其他的术后镇痛方式。」
王永治觉得，临床需要的是既懂临床又懂 DRG 的专家，而不是一些照本宣科只会念 PPT 的专家。
专家：绩效挂钩可以是早期激励举措，但不应作为长期管理行为
首届中国医院绩效大会上，吉林大学白求恩第一医院党委副书记于家傲针对 DRG 与绩效挂提出了相关思考：「指标是宏观的，不是个体的，而医生面对的是个体的患者，不能用宏观去衡量。」
于家傲提到，「为了不受制于 DRG 或其他考核，管理者也可以把内科定位为研究型学科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性项目，获得经费收入。」[2]
回到医生这一侧，为了应对科室亏损以及医生「贴钱上班」的现状，一家医院医生刘米米（化名）表示，自己所在科室会固定一位主治医师做「DRG 会计测算」的活儿，有时候遇到亏损严重的情况，会根据医保要求在诊断、副诊断上进行优化，让报销范围变得「合理」。
对此，云南省某市医保局副局长沈孤鸿（化名）表示，测算医保支付制度的科学性，不应只考虑两方，和监管同样重要的，是加强一线医护薪酬新体系建设。
医疗分析师、公共卫生博士胡亦珍（化名）同样认为，基层医院进行 DRG 模式改革时重点应该放在对于「付费」行为的监管以及精准化管理上。
「在早期，对于医生绩效的考核可以作为促进医生适应改变适应新环境的阶段性举措，但是作为长期的管理行为，可能会打击医生的积极性。」胡博士同样认为，经过一系列调整之后，或许可以试行将医生收入与整个支付体系完全脱钩。
毕竟，好的工资制度是用来体现医生人力资本价值的，而不应只是一种管理工具。
文中 潘澹、周琳、秦沁源、孙涵、刘瑞红、王永治、刘米米、沈孤鸿、胡亦珍 均系化名
监制：carollero
编辑：ifhealth 来源：丁香园
