本文作者：黄桃鱼子酱
乳腺癌是发病率仅次于肺癌的恶性肿瘤。
据柳叶刀估计，全球乳腺癌的发病人数将从 2020 年的 230 万例增加至 2040 年的 300 万例以上，2040 年死于这一疾病的年均人数将达到 100 万人。
根据 2022 年国家癌症中心的最新统计[1]，中国乳腺癌新发病例数是 35.72 万例，在女性癌症中仅次于肺癌，占比为 15.6%。在女性肿瘤中的发病率和死亡率均排名第一。
2022 年全球癌症新发病例和死亡人数统计
图源：参考资料 1
潜在患者众多，各个国家、多个组织都在发布并不断更新着《乳腺癌筛查指南》。
2024 年 4 月 29 日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了美国预防服务工作组（USPSTF）关于乳腺癌筛查的最新推荐意见。[2]
图源：参考资料 2
但这意见一经发布，美国医疗界争论不断。
一些专家表示，工作组的新建议太激进了，走得太远了。但也有专家（如匹兹堡大学医学院教授、放射科医师温迪·伯格）当天就在 JAMA 在线发表编者评论激情对线，因为他认为新建议根本没到位。[3]
JAMA 究竟发了个啥东西，引发这么大的讨论？
关于乳腺癌筛查，学界吵起来了
USPSTF 提出的建议，是将一般风险女性开始接受乳腺癌筛查的年龄，从 50 岁提前至 40 岁；并建议 40 至 74 岁的女性，每两年接受一次乳腺 X 线筛查。[4]
对此，温和派的专家提问：为什么要把50 岁更新为 40 岁？而激进派的医生认为，应该让女性每年都接受一次乳腺 X 线筛查，而不是每两年一次。
其实，USPSTF 自己内部声音也不一致。
今年的 USPSTF 声明已经是过去 4 年来第 5 次关于乳腺癌筛查的声明，推荐全部 40 岁至 74 岁女性每两年接受一次乳腺 X 线筛查，工作组将支持该建议的证据评为 B 级。
但是，2016 年由 USPSTF 另一组成员发布的推荐意见声明结论认为：在 50 岁之前开始对女性进行乳腺 X 线筛查应为个体化决定，并将对 40 多岁女性进行筛查的证据评为 C 级。
从 C 级到 B 级的提升，是许多专家争议的焦点，因为在 2016 年到 2024 年的 8 年间，并没有进行任何新的随机对照试验来支持这一变化，这一点也得到了现任 USPSTF 组长的承认。
该组长在JAMA 发表的声明中指出，「我们的意见来自纯粹的科学数据」，并提到 2024 年的推荐意见考虑了美国国家癌症研究所（NCI）的 SEER 数据库，数据显示近年来 40 多岁女性的乳腺癌诊断率每年增加 2%。
然而前 USPSTF 成员、公卫大咖拉塞尔·哈里斯却表示，40 多岁女性病例的增加并非是推荐她们全部接受筛查的理由，因为进行筛查实际上就是在变相提高发病率。
图源：视频网站截图
抛开年龄的争议不谈，关于筛查应该是每年一次还是每两年一次，这个问题同样让人头疼。
从 2009 年开始，USPSTF 就使用 6 个癌症干预和监测建模网络（CISNET）建立的乳腺癌模型检查不同的筛查策略，包括不同的筛查开始和结束年龄，以及每年或每两年进行一次的筛查间隔。
这 6 个模型并非一成不变，而是常年更新。最近一次更新内容包括数字化乳腺 X 线检查和数字化乳腺扫描合成（DBT，又称三维乳腺 X 线检查）筛查特征、乳腺癌发病率趋势以及真实世界治疗分配和对一般女性尤其是黑人女性的影响。
USPSTF 研究者从模型中得出的结论为，从 40 岁开始，每两年做一次乳腺 X 线筛查，可以有效降低乳腺癌的死亡率，并延长寿命。
然而，另一项研究使用了相同的模型，却得出了不同的结论。这项研究在今年2 月发表在《放射学》杂志上，认为 40 至 79 岁女性每年做一次筛查的益处更大。
这项研究的领头人，黛布拉·蒙蒂乔洛医生，强调了早期发现癌症的重要性。她认为，任何能够帮助女性早期诊断并挽救生命的事情都是值得做的。[5]
多久检一次，早筛好处大吗？
纽约大学格罗斯曼医学院医学和人口健康系教授、内科医师巴伦·勒纳曾在对 2016 年 USPSTF 推荐意见的评论中表示：工作组关于乳腺癌筛查的结论出现变化并不奇怪，因为循证医学本身就不是一成不变的。
而 Nature 曾经发表的一篇评论文章[6]表示，乳腺癌筛查争议的本质，就是有的人觉得患者会从预防性筛查中获得益处，而有的医生始终警惕着过度医疗与浪费的问题。
前 USPSTF 成员哈里斯今年就公开质疑了「乳腺 X 线早期检测总是可以挽救生命」的假设。
为了说明他的观点，他将乳腺肿瘤描述为飞鸟、兔子与乌龟。
他认为及早发现进展速度，如同飞鸟的乳腺肿瘤可能无法改善患者预后，因为此类恶性肿瘤生长如此之快，以至筛查可能为时已晚，无法发挥作用；另一方面，尽早发现生长速度慢如乌龟的乳腺肿瘤，可能导致过度治疗，因为如果不被发现，根本不会造成伤害。
「筛查真正需要发现的，是尽早发现治疗可以改善结局的兔子。」
图源：图虫创意
哈里斯的文章于 2024 年 2 月发表当天，美国放射学会就发表声明予以回击，指责该文章依赖于过时的、夸张的信息。[7]
然而就在不久前，《美国医学会杂志》却发表一项支持哈里斯观点的研究[8]，作者采用 4 个 CISNET 乳腺癌模型确定治疗和筛查对 1975 年至 2019 年美国乳腺癌死亡率下降 58% 的相对贡献，结论是治疗对早期、晚期乳腺癌死亡率下降的相对贡献大约分别占 46.5%、28.6%，筛查仅占 24.9%。
不过，学界的众说纷纭中，可以确定的一点，是乳腺癌筛查本身的重要性。
乳腺癌的发病时间、生长速度和转移风险存在巨大的个体差异。因此，最终目标将是根据女性个体风险进行量身定制的乳腺癌筛查，在跨种族、跨地域筛查中 ，不能一概而论。
中国乳腺癌筛查/诊疗指南整理，信息来源如图，丁香园整理
由于中国女性乳腺癌的发病高峰年龄比欧美国家要提前 10 年左右，目前中国指南通常建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为 40 岁，但是对于乳腺癌高风险人群，可将筛查起始年龄提前到 40 岁之前，对于 70 岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。（注：「机会性筛查」是指对某种疾病的高危对象因任何原因就诊时，在接诊医师咨询及建议下，医患双方根据风险评估结果、患者社会经济能力及意愿共同决定而进行的针对性筛查。）
关于时间间隔，中国指南通常建议每 1～2 年进行 1 次乳腺 X 线检查。
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海报背景图：图虫创意
编辑：ifhealth 来源：丁香园
