本文作者：黄桃鱼子酱
这几日，BMJ 在首页陆续发布多篇稿件，剑指英国最大的医疗丑闻。
上世纪 70 年代至 90 年代初期间，英国国家卫生保健系统 NHS 大量进口美国的血液制品以治疗血友病患者，但这些血液制品原材料都是没有安全保障的卖血源。
这场血液污染丑闻被视为英国国民医疗服务体系有史以来最严重的医疗灾难之一。今年，一项极其详细的调查报告发现，在使用受污染血液时，医疗系统并没有把「安全」作为决策的首要考虑因素。这场丑闻导致 30000 人因污染血液治疗而感染肝炎、HIV 等不同种类的血液传播疾病，目前已有 3000 名受害者因血液问题而丧生。
在该调查报告公布当日，英国首相苏纳克向全体国民公开道歉，并表示将不遗余力的进行赔偿。
其中，和调查报告不同的是，有一篇名为《受感染的血液：骇人听闻的医学悲剧》的头条文章，主要聚焦于一名已故多年的血液病医生——亚瑟·布鲁姆。
学界权威，被批「匪夷所思的迟钝」
Arthur Bloom（亚瑟·布鲁姆）是一位在血液病学领域具有重要影响的专家，在血友病治疗领域做出了显著的贡献。英国皇家医学院对布鲁姆的讣告，更是盛赞其「一丝不苟的科学工作和对患者的奉献精神」。
据资料记载，Bloom 不仅在威尔士大学医学院担任血液学教授，还领导了当时世界上最先进的英国卡迪夫血友病中心，甚至是英国血友病中心医生组织（UKHCDO）的主席，至今很多英国血液病专家都是他的「徒子徒孙」。在英国这一领域，Bloom 的影响力无人能出其右。
然而，BMJ 在文章中表示，作为当时血液病绝对的权威，Bloom 医生在应对「被污染的血液制品引起血友病患者感染传染病」这件事情上，有着「匪夷所思的迟钝和缓慢」。
1983 年 3 月，美国疾病控制与预防中心的医生写信给 Bloom，告诉他美国现在有 13 例血友病患者确诊了艾滋病，每个人都接受了血液制剂的治疗。这位美国医生在信件中提及了血污染导致艾滋病毒传播的可能，并提醒 Bloom 加以防范。但根据上个月披露的调查报告，Bloom 教授并没有向外界传播这封信的内容。
1983 年 4 月，Bloom 向英国传染病监测中心报告了卡迪夫血友病中心存在疑似艾滋病病例。但几天后，他向血友病医生协会的成员发送了一份声明，称「艾滋病的原因尚不清楚，尚未证明是由血液制品中特定传染因子传播引起的」。
但也不是所有医生都认可 Bloom 的观点。1983 年 5 月，英国传染病监测中心主任向英国卫生部发送正式文件，认为从文献来看，美国血液制品具有传染风险，应立刻停止使用所有 1978 年之后在美国献血的血液制品。
但这个文件似乎并没有落实到临床上。因为就在几天后，英国血友病中心医生组织的主任会议研究决定，仅将提供给年幼儿童和轻度血友病患者的血液制品改为英国自产，其他患者保持不变。「考虑到治疗的巨大益处，目前还没有足够的证据证明需要限制在其他患者中使用进口血液制剂。」
甚至，当英国出现首例血友病患者因艾滋病死亡的病例后，Bloom 仍在英国血友病中心医生组织的年度大会上，驳斥了「患者应该改用更加安全的冷沉淀血液制剂」的建议，他说「患者没有必要停止使用商业浓缩物，因为目前没有证据表明商业浓缩物是艾滋病的原因。」
而当越来越多的血友病患者（甚至输血患者）出现艾滋病和丙肝病毒感染后，英国的医生才真正意识到，大错已经铸成。
灾难并非偶然，谁应该为结果负责？
很多人认为，Bloom 曾经处于一个能够影响政策和预防措施的关键位置，但他未能利用这一位置来推动有效的规避风险措施和预防措施。
相比于艾滋病，获得人数更多的还有丙型肝炎。产后、事故和输血性疾病治疗期间接受过输血的患者，在使用污染的血液制品后患病。长达 20 年的跨度里，还有大量血友病患者因为这些血液制品患有艾滋病和丙型肝炎，其中还包括新生儿和儿童。
这 20 年的医疗惨剧，终于在 50 年后的报告里进行了详细阐述。
只不过，不管再如何批判 Bloom，他都已经是一个是非功过自有后人分说的亡魂了。
就像 BMJ 文章所说，「毒血事件」无疑是一场令人震惊的医疗悲剧，但不能简单归咎于一个医生的责任。这场灾难，被普遍认为是「人祸」，但更准确地说，它是系统性失败的体现，而非「一人之祸」。
报告直指，这场灾难并非偶然，而是包括医生、NHS 和政府官员在内的所有当权者都没将患者安全放在首位。
图源：报告截图
据报告显示，英国卫生部曾有代表表示，所在的部门长期收到了 Bloom 的影响所以才应对缓慢，理由是不想干涉「临床自由」。但这一说法被部分医生公开指责，他们表示，「当年英国政府积极引进美国血制品、减少自己国家血制品使用时，可没说不想干涉『临床自由』。」
「有证据表明，掩盖行为一直延伸到最高层」，前卫生部长、现任大曼彻斯特市长 Andy Burnham 如是说，而他也为调查提供了非常关键的证据。
这些证据石锤了英国卫生部粉碎了 1970 年代和 80 年代的文件（包括血液病毒安全听证会的所有会议记录和背景文件），而历届政府都否认有任何不当行为，并拒绝进行公开调查。
「很多责任都归咎于死去的人，比如 Bloom」，受害者的亲人在面对媒体采访时表示，「但我们的需求是政府真正负起责任，在余生中照顾这些受害者。艾滋病毒和丙型肝炎需要复杂的护理，特别是对于那些正在老龄化的人。」
题图来源：BMJ+图虫创意
策划：carollero
编辑：ifhealth 来源：丁香园
