英国当地时间 8 月 30 日～9 月 2 日，2024 年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）在英国伦敦现场及全球在线拉开帷幕。在大会 HOTLINE 4 专场上，来自韩国峨山医疗中心 Jung-min Ahn 教授公布了冠状动脉支架患者进行非心脏手术的围手术期抗血小板治疗研究（ASSURE DES 研究）结果。我们基于讲者报告及文献，特整理 ASSURE DES 研究数据及结论，以飨读者。
Jung-min Ahn 教授会议报道
研究背景
药物洗脱支架（DES）植入术后阿司匹林联合 P2Y12 抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防支架内血栓的标准治疗策略。但研究发现 5～25% 接受冠状动脉支架植入术（PCI）的患者需要在 2 年内进行非心脏手术，手术是过早停止双重抗血小板治疗的最常见原因[1]。
抗血小板治疗的围手术期管理需要同时评估临床和手术因素相关的个体血栓形成和出血风险，这在临床实践中是一个反复出现的困境。目前的指南建议 DES 患者在接受非心脏手术的围手术期继续服用阿司匹林[2]。然而，支持证据有限，并且尚未确定这些患者的最佳治疗方法。ASSURE DES 研究目的是评估存在 DES 植入的患者在接受非心脏手术围手术期抗血小板治疗的安全性和有效性。
研究方法
ASSURE DES 是一项研究者发起的开放标签随机对照试验。该研究纳入了完成 DES 植入术 1 年后，需要接受选择性非心脏手术的患者。患者按 1:1 的比例随机分组，在选择性非心脏手术前 5 天继续使用阿司匹林或停止使用所有抗血小板药物。
主要终点是在非心脏手术前 5 天至术后 30 天内全因死亡、心肌梗死、支架血栓形成或中风的复合终点。次要事件终点为 30 天的全因死亡率、心源性死亡等。
图 1 研究流程图
研究结果
本研究纳入了来自韩国、印度和土耳其 30 个参与中心的 926 名患者。平均年龄为 68.5 岁，其中 24% 为女性。中位 DES 植入距非心脏手术时间为 6.3 年，84% 的受试者使用第二代或更新的 DES 支架。随机分组时，39% 的患者接受阿司匹林单药治疗，23% 接受 P2Y12 抑制剂单药治疗，34% 接受双重抗血小板治疗。大多数手术在心血管事件（89%）和出血事件（88%）方面被归类为低至中等风险（表 1）。
表 1 患者的基线资料
在 30 天的全因死亡率、心肌梗死、支架血栓形成或卒中的主要结局方面，两组间无显著差异，阿司匹林单药治疗组的发生率为 0.6%，无抗血小板治疗组的发生率为 0.9%（95%CI -1.3~0.9, P > 0.99）（图 2）。
图 2 ASSURE DES 研究主要结局事件
在围手术期缺血事件方面两组类似，阿司匹林单一治疗组 2 例患者死于心脏原因，3 例患者发生心肌梗死，而无抗血小板治疗组 3 例患者发生心肌梗死，1 例患者发生卒中（图 3）。
图 3 两组患者在缺血性事件的差异
此外，两组在围手术期大出血事件发生率相似，阿司匹林单药组为 6.5%，无抗血小板治疗组为 5.2% (P = 0.39)。但阿司匹林单药治疗组小出血发生率更高（14.9% vs. 10.1%；P = 0.027）。
图 4 两组患者在出血性事件的差异
综上所述，ASSURE DES 试验结果表明，在 DES 植入术后 1 年以上接受非心脏手术的患者中，围手术期单药阿司匹林治疗和不接受抗血小板治疗在缺血结局或大出血方面没有差异，持续服用阿司匹林与轻度出血的增加有关。
研究局限性
首先，本研究只招募了病情稳定的 PCI 术后患者，对于病情危重和接受高风险手术的患者排除在外；其次，本研究样本量估算不足，可能是导致阴性结果的主要原因；最后，因本研究的整体事件率比预想的低，可能意味着新一代 DES 下整体安全性已明显改善，该试验的结论只能限于本试验条件下，避免过度解读。仍需要进一步的大规模、充分有力的研究来证实这些结果。
总结
Jung-min Ahn 教授最后总结到，ASSURE DES 研究结果表明在接受非心脏手术的冠状动脉支架患者中，中断或继续服用阿司匹林对缺血事件没有影响，继续阿司匹林治疗与轻微出血的增加有关，这可能反映了目前 DES 安全性的提高。
目前需要进行进一步的大规模、充分有力的研究，特别是在高风险患者和涉及高风险手术的患者中。同时，在不影响患者安全的情况下，可以将更加灵活的 PCI 围手术期抗血小板管理方法纳入研究中。另外，需要根据患者情况，个体化制定 PCI 围手术期抗血小板治疗策略，以平衡患者的缺血性和出血风险。
北京安贞医院 高海教授：
抗板药物服用依从性差是 PCI 术后再发血栓最重要的原因之一。针对非心脏手术是否需要停用抗板药物目前仍然存在争议。本次 ESC 2024 hotline 公布并且同期发表于美国心脏病学杂志（JACC）的 ASSURE DES 研究很好地解答了这一问题。研究提示对 DES 植入术后 1 年以上患者，非心脏手术围手术期继续服用阿斯匹林与轻微出血的增加有关，中断或继续服用阿司匹林对缺血事件影响未见显著差异。
不过该研究受限于开放标签的研究性质，且存在两个主要的局限性。首先本研究是在进行样本量估算时，主要终点事件在停药组为 4.2%，而在不停药组为 2.0%。这与实际观察到的时间发生率（停药组为 0.9%，不停药组为 0.6%）相差过大，样本量估算不足，可能是导致阴性结果的主要原因。其次，该研究主要针对心血管风险中低危患者，而该类患者缺血事件发生概率较低，故停药导致缺血风险相对较小，因此后续研究需要更关注心血管风险高危的患者情况。
点评专家 高海教授
• 首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心副主任兼心内急诊冠脉病区(冠心病七区)主任兼医务处副处长，主任医师，医学博士
• 国家卫健委冠心病介入诊疗培训基地导师
• 中国老年学与老年医学学会转化医学分会常委
• 中国老年保健协会常委
• 中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常委
• 北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会常委
• 北京医师学会远程会诊分会常委
• 北京医学会心血管危重症学组常委
• 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员。
审核专家 周璨教授
• 主治医师，医学博士
• 就职于首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心急诊冠脉病区，北京安贞医院心原性休克多学科团队核心成员，擅长急诊危重症、急诊及复杂冠脉手术，尤以左主干病变、钙化病变、旋磨分叉病变及慢性完全闭塞病变为主，年PCI量500台以上，其中急性心肌梗死合并心原性休克介入治疗年50例。以第一作者发表SCI及核心期刊数篇，主要从事心梗合危重症患者介入手术及围术期综合管理相关研究。
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题图：丁香园创意团队
编辑：ifhealth 来源：丁香园
