导语
随着社会经济的蓬勃发展与生活水平的显著提高，人们的生活方式正在经历前所未有的改变。然而，这一进程伴随着超重/肥胖问题日趋严峻化。肥胖症是一种由生物、遗传、社会、心理和环境等因素相互作用引起的慢性复杂疾病[1]，也是心血管疾病、2 型糖尿病（T2DM）等疾病的独立危险因素，不仅可能降低患者生活质量，亦可导致死亡风险增高[2]。由此可见，加强体重管理刻不容缓。
近年来，随着对生理病理学机制的不断探索以及相关药物的研发，研究者们对肥胖症也有了更为深入的认识。国内外指南纷纷更新，对肥胖症的诊断标准、分类标准、治疗目标和治疗路径有了新的推荐。其中，新型减重药物司美格鲁肽（减重版）（商品名：诺和盈®）已得到国家药品监督管理局（NMPA）获批上市，用于成人超重或肥胖症患者的长期体重管理，为肥胖症的治疗带来了新的选择。
那么，关于肥胖症，国内外指南的定义有何差异？应该如何进行诊断？此外，新型减重药物司美格鲁肽（减重版）的获批上市，对于肥胖症的临床管理产生了哪些影响？让我们从下文中一探究竟。
超越 BMI，国内外肥胖症指南带来诊断新标准和治疗新目标
肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。随着大家对肥胖症越来越多的关注，既往的肥胖定义和诊断标准已不能满足临床实践。体质指数（BMI）是诊断肥胖症最常用的指标之一，但其仅考虑了身高和体重的影响，并不能反映局部脂肪分布。不同国家和地区根据本地人群的生理特征和疾病风险进行了 BMI 标准的本土化调整，如中国将超过 28 kg/m2 作为中国人群肥胖症 BMI 的临界值[2]（表 1）。
表 1 WHO 和我国关于超重/肥胖的 BMI 诊断标准[2]
鉴于此，国内外多部肥胖症相关指南/共识纷纷在肥胖症的诊断、分型、治疗目标和治疗药物方面做出了更新（表 2～3）。
表 2 肥胖症诊断和分级的推荐
注：WtHR 腰高比；EASO 欧洲肥胖研究学会
表 3 肥胖症治疗目标的推荐
由此可见，在肥胖症的诊断方面，尽管国内外指南推荐的具体诊断指标略有差异，但观念一致，即强调肥胖症的诊断需要综合考量脂肪含量和分布；在治疗目标的设定方面，强调应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度，分阶段的为患者制定个体化的治疗方案。
健康获益全景观，司美格鲁肽（减重版）疗效和耐受性证据链充分完整
肥胖症治疗有多种手段，包括行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等[2]。近年来，减重药物的研发进展迅速，尤其是以胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）为基础的新型减重药物不断问世，较大的提升了药物治疗的减重效果以及其在减重治疗中的地位。其中的代表药物司美格鲁肽作为一类新型长效 GLP-1RA，可通过降低能量摄入、增强饱腹感、减少对高脂肪食物的渴望、减少体脂和增加瘦体重，从而实现体重减轻[2]。
多项循证医学研究证据证实了司美格鲁肽（减重版）在肥胖症治疗中不仅可以有效、安全管理体重，还可以带来额外代谢获益。
有效管理体重
STEP 系列研究于 2018 年 6 月启动，是司美格鲁肽（减重版）的 III 期临床试验，旨在全面评估其在超重/肥胖人群中的疗效和安全性，共包含全球 14 项研究，纳入超过 2.5 万例超重/肥胖患者。该系列研究证实，对于不同地区、不同人种、不同性别、不同年龄以及不同类型的肥胖患者，司美格鲁肽（减重版）均可起到较好且稳定的减重效果，平均减重幅度达 17%，减重效果可以持续至少 2 年，且具有良好的安全性和耐受性[5-11]。
STEP 1 研究结果显示，对于不合并 T2DM 的超重或肥胖患者，治疗 68 周后，司美格鲁肽（减重版）组平均体重较基线减轻约 14.9%，而安慰剂组仅为 2.4%[5]。
STEP 2 研究结果显示，对于合并有 T2DM 的超重或肥胖患者，司美格鲁肽（减重版）治疗 68 周可使体重减轻 9.6%，安慰剂组为 3.4%[6]。
STEP 3 研究结果显示，在强化生活方式干预的基础上，司美格鲁肽（减重版）可进一步提高减重疗效。治疗 68 周后，司美格鲁肽（减重版）组平均体重较基线减轻约 16.0%，而安慰剂组为 5.7%[7]。
STEP 4 研究结果显示，在整个试验期间受试者持续使用司美格鲁肽（减重版），平均减重达 17.4%，而安慰剂组为 5.0%[8]。
STEP 5 研究为期 108 周，长期随访结果显示，司美格鲁肽（减重版）组体重减轻优于安慰剂组（15.2% vs 2.6%）；且随访 2 年，患者体重初期表现为逐渐下降，后期可维持稳定不回升[9]。
STEP 6 研究以东亚人为观察对象，结果显示，司美格鲁肽（减重版）可使受试者体重减轻 15% 以上[10]。
STEP 7 研究以中国人为研究对象，结果显示，司美格鲁肽（减重版）组体重减轻显著优于安慰剂组（12.1% vs 3.6%，P < 0.0001）[11]。
额外代谢获益
STEP 1-7 系列研究显示，在生活方式干预的基础上，司美格鲁肽（减重版）能有效管理体重并带来额外的代谢益处，如改善血糖、脂质代谢和炎症指标等[8,10-12]。
STEP 1～3 研究汇总分析发现，司美格鲁肽（减重版）组在第 68 周显著降低了 C 反应蛋白（CRP）水平（P < 0.05）[12]。
STEP 4 研究结果显示，相较于安慰剂组，司美格鲁肽（减重版）组可显著减小腰围（P < 0.001），降低收缩压（P < 0.001），提高身体功能评分（P < 0.001）[8]。
STEP 6 研究结果显示，治疗 68 周，司美格鲁肽（减重版）组腹部内脏脂肪面积和腰围显著下降；收缩压降低约 11 mmHg，CRP 水平降低 58%，纤溶酶原激活物抑制剂 1 水平降低 32%[10]。
STEP 7 研究结果显示，相较于安慰剂组，司美格鲁肽（减重版）组腰围显著下降（P < 0.0001）；糖化血红蛋白（HbA1c）降低 0.8%，总胆固醇降低 5.2%，甘油三酯降低 28%[11]。
不止于肥胖，司美格鲁肽（减重版）可以实现「异病同治」
需要注意的是，肥胖对患者的影响远远超出了体型改变。肥胖人群常面临一系列慢性并发症，不仅影响患者生活质量，还会增加医疗费用，缩短预期寿命。数据显示，中国超重患者中 70.8% 合并 ≥ 1 种并发症，肥胖患者中 89.3% 合并 ≥ 1 种并发症[13]；且肥胖程度越高，多种复杂并发症的发生风险也越高[2]。
目前，肥胖症常见的并发症包括：糖耐量受损、T2DM、高血压、血脂异常、代谢功能障碍相关脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、多囊卵巢综合征（PCOS）、不孕不育、高尿酸血症、慢性肾脏病（CKD）、情绪障碍等[2]。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》强调，针对伴有合并疾病的肥胖成人，减重药物的选择应充分考虑这些疾病的影响[3]。
大量研究表明，司美格鲁肽（减重版）对肥胖相关合并症的患者具有多重获益。STEP 系列研究表明，司美格鲁肽（减重版）能够兼顾减重、降糖、降压、降脂等[5-12]。此外，
一项研究显示，接受治疗 24 周后，司美格鲁肽（减重版）组患者的尿白蛋白与肌酐比率（UACR）与安慰剂组相比，降低 52.1%（P < 0.0001）。提示司美格鲁肽（减重版）在未患有 T2DM 的肥胖 CKD 患者中，可显著降低患者蛋白尿水平，并改善肾功能[14]。
一项荟萃分析显示，GLP-1RA 可减轻肥胖 PCOS 患者的体重、睾酮水平并改善排卵。与二甲双胍相比，GLP-1RA 可以在更大程度上改善 PCOS 相关的月经稀发、肥胖等症状[2]。目前，司美格鲁肽（减重版）对于 PCOS 的治疗相关研究已经进入 ΙΙΙ 期，其对 PCOS 的病理生理作用及其临床价值还在不断的发现和探索中。
基于上述循证证据，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》推荐司美格鲁肽（减重版）用于糖耐量受损、T2DM、高血压、血脂异常、代谢功能障碍相关脂肪性肝病、CKD 等合并症的治疗中（表 4）[3]。
表 4 常见肥胖相关合并症用药建议
综上来看，继肥胖症之后，司美格鲁肽（减重版）在其他相关疾病治疗中的潜在价值仍在进一步被挖掘中，其未来可期。
小结
随着研究者们对肥胖症的深入认识，既往单纯以 BMI 作为肥胖症的诊断标准已无法满足临床实践，因此国内外指南相继对肥胖症的定义、诊断标准做出更新，并对肥胖症的治疗目标提出了更高的要求。近年来，减重药物的研发进展迅速，其中 GLP-1RA 类药物如司美格鲁肽（减重版）能有效控制体重，兼顾降糖、降压、降脂，带来多重获益，从而提高患者生活质量和改善预后。近期，其减肥适应症也在中国获批，为国内超重/肥胖患者的管理提供了有力的武器，开启了中国肥胖症治疗的新篇章。
注：不同剂量的司美格鲁肽注射液用于不同的适应证，本材料所提及的司美格鲁肽（减重版）注射液的适应证均为适用于长期体重管理治疗的 GLP-1RA 周制剂。其具体适应证为：适用于在控制饮食和增加体力活动的基础上对成人患者的长期体重管理，初始体重指数（BMI）符合以下条件：≥ 30 kg/m2（肥胖），或 ≥ 27 kg/m2 至 < 30 kg/m2（超重）且存在至少一种体重相关合并症，例如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病等。
专家点评
李强 教授
主任医师、教授、医学博士、博士生导师、博士后导师
• 深圳大学总医院药物/医疗器械临床试验伦理委员会主任委员、内科与诊断学教研室主任、内分泌代谢病科主任。
• 担任全国规划教材：本科生《内科学》（第 8～10 版）、八年制《内科学》（第 3～4 版）、研究生《内分泌内科学》（第 2 版）、住院医师《内科学内分泌科分册》等 12 部教材编委或副主编。
• 主笔专家共识或指南 3 部，参加指南或专家共识 24 部，其中 3 部为英文指南。
• 主持完成国家自然科学基金、省部级课题 12 项。
• 黑龙江省首批二级教授，已培养博士后、博士、硕士 116 名。
• 兼任国际转化医学会细胞与基因治疗专委会委员、中国老年医学学会内分泌代谢分会副会长、中国医药教育协会糖尿病专业委员会副主任委员、中华医学会内分泌学会第十届常委、中国医师协会内分泌代谢病科医师分会第一至第四届常委等。
• 荣获南粤优秀教师、南粤好医生、岭南名医、龙江名医等。
当前超重和肥胖的流行趋势异常严峻，这一健康问题已呈全球化态势。对肥胖准确的诊断、分型/分类能够更好地指导临床评估和治疗。然而肥胖症的传统诊断主要依赖 BMI，这种诊断方式无法对肥胖病因、并发症、代谢等进行全面评价，故可能无法识别出「真正肥胖」的个体。因此，临床亟需不单单依赖 BMI 即可定义肥胖代谢分类的新标准。
在此背景下，国内外相关指南在肥胖症诊断标准方面做出更新，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》中提出要综合评估脂肪分布、内脏脂肪蓄积、炎性脂肪、内分泌代谢的改变以及并发症情况。而 EASO 中提出的 WtHR，亦强调了内脏脂肪可以更完整、更准确地反映脂肪沉积的部位。可见，国内外指南均强调了评估内脏脂肪、炎性脂肪以及脂肪分布的重要价值。
近年来，新型减重药物的问世进一步为超重和肥胖人群带来了新的治疗选择，其中司美格鲁肽（减重版）是全球首个且目前唯一（截止至 2024 年 11 月 27 日）获批用于体重管理且有健康获益的 GLP-1RA 周制剂。大量循证医学证据显示，司美格鲁肽（减重版）具有良好的获益-风险特征。在体重获益方面，司美格鲁肽（减重版）能够实现平均 17%（16.8 kg）的体重降幅；在多重健康获益方面，司美格鲁肽（减重版）可以显著减少患者腰围、减少内脏脂肪、降低收缩压、改善血脂等心脏代谢风险因素；在安全性方面，司美格鲁肽（减重版）总体安全性和耐受性良好。
同时，司美格鲁肽（减重版）还被证明可以为糖耐量受损、T2DM、高血压、血脂异常、代谢功能障碍相关脂肪性肝病、CKD 等肥胖合并症带来显著的临床获益，提示其在临床中具有广泛的应用价值和场景。我们相信，随着司美格鲁肽（减重版）减重适应症在中国的获批及在临床的推广和应用，不仅会为临床医生带来全新的武器，为超重/肥胖患者的管理带来多重获益，更为「健康中国 2030」目标的实现提供了强大助力。
内容策划：马腾
内容审核：刘明丽
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
