2024 版 ADA 糖尿病诊疗标准（以下简称为 ADA 指南）正式发布，新指南进行了推荐的更新、措辞的修改以及证据的补充，这里选择了较有临床借鉴意义的更新内容展开介绍。
1
糖尿病诊断与分类
增加图 2.1，为疑似 1 型糖尿病的成人患者的诊断提供结构化框架。
增加推荐 2.8：
对于具有与 1 型糖尿病危险因素（例如，诊断时年龄较小、体重减轻、酮症酸中毒或需要胰岛素治疗）的成人，建议采用标准化胰岛自身抗体检测对糖尿病进行分类。（E）
增加推荐 2.15a 和 2.15b：
如果患者正在服用糖皮质激素、他汀类药物、噻嗪类利尿剂、抗 HIV 药物和第二代抗精神病药物等具有升高血糖风险的药物，应考虑对患者进行糖尿病前期或糖尿病筛查。（E）
对于服用第二代抗精神病药物的患者，在开始服药时筛查糖尿病前期和糖尿病，并在开始用药后 12 ~ 16 周或更早（如果有临床指征）复查，后续每年筛查一次。（B）
增加推荐 2.17：
在急性胰腺炎发作后 3 ~ 6 个月内应对患者进行糖尿病筛查，此后每年复查；每年对慢性胰腺炎患者进行糖尿病筛查。（E）
对推荐 2.19 进行修改：
虽然由于敏感性低而不推荐将 HbA1c 作为囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）筛查指标，但该指标已在临床实践中广泛使用，且 ≥ 6.5% 符合 CFRD 诊断标准。（B）
2
糖尿病预防和延缓
增加推荐 3.2：
对于亚临床 1 型糖尿病患者，大约每 6 个月使用 HbA1c 监测一次疾病进展，每年进行 75 g 口服葡萄糖耐量试验（即测定空腹和 2 小时血浆葡萄糖）；根据基于年龄、自身抗体数量和类型以及血糖指标的个人风险评估结果来修改监测频率。（E）
增加推荐 3.15：
对于年龄 ≥ 8 岁的 2 期 1 型糖尿病患者，应考虑输注 Teplizumab-mzwv（该药物已被批准用于延迟 2 期 1 型糖尿病的成人和8 岁及以上儿童的 3 期 1 型糖尿病发病）。（B）
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降糖药物
▍ 1 型糖尿病：
更新推荐 9.2：
对于大多数成人 1 型糖尿病患者来说，为最大限度地降低低血糖风险，胰岛素类似物（或吸入胰岛素）优于注射人胰岛素。（A）
增加推荐 9.3：
建议成人 1 型糖尿病患者尽早使用 CGM，以改善血糖水平和生活质量，并最大限度地减少低血糖。（B）
增加推荐 9.4：
所有成人 1 型糖尿病患者均应考虑使用自动胰岛素输注（AID）系统。（A）
增加推荐 9.7：
应定期（例如每 3 ~ 6 个月）重新评估胰岛素治疗方案和胰岛素应用情况，并进行调整。（E）
▍ 2 型糖尿病：
更新推荐 9.14：
成人 2 型糖尿病患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。（A）
增加推荐 9.15：
对于无心血管和/或肾脏疾病的成人 2 型糖尿病患者，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标。（A）
增加推荐 9.16：
对于未达到个体化血糖目标的成人 2 型糖尿病患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标，其他代谢合并症的存在，以及低血糖风险。（A）
增加推荐 9.17：
对于尚未实现个体化体重目标的成人 2 型糖尿病患者，建议采取额外的体重管理干预措施（如酌情加强生活方式管理，结构化体重管理计划，药物或代谢手术）。（A）
更新推荐 9.18：
对于合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏病（CKD）高风险的成人 2 型糖尿病患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物（如SGLT-2 抑制剂和/或 GLP-1 受体激动剂），用于血糖管理和全面降低心血管风险。制定方案是不论 HbA1c 高低 ，并考虑个体特异性因素。（A）
增加推荐 9.19：
对于患有心衰（射血分数降低或保留）的成人 2 型糖尿病患者，建议使用 SGLT-2 抑制剂进行血糖管理，预防心衰住院事件。（A）
增加推荐 9.20 和 9.21：
9.20 对于患有 CKD 的 2 型糖尿病成人（eGFR 20 ~ 60 mL/min/1.73 m2 和/或蛋白尿），应使用 SGLT-2 抑制剂来最大程度地减少 CKD 的进展，减少心血管事件发生率以及心力衰竭住院率的减少；但当 eGFR < 45 mL/min/1.73 m2时，SGLT-2 抑制剂的血糖益处会降低。（A）
9.21 在患有 2 型糖尿病和晚期 CKD（eGFR < 30 mL/min/1.73 m2）的成人中，GLP-1 受体激动剂是血糖管理的首选，因为其低血糖风险较低，且可以减少心血管事件。（B）
更新推荐 9.22：
对于患有 2 型糖尿病的成人，如果有证据表明持续分解代谢（例如不明原因的体重减轻），存在高血糖症状，或者当 HbA1c >10% 或血糖 ≥ 16.7 mmol/L 时，无论背景降糖方案或疾病阶段如何，应考虑应用胰岛素。（E）
更新推荐 9.23：
若患者需接受注射治疗，相比于胰岛素，建议优先考虑 GLP-1 RA 或 GIP/GLP-1 双受体激动剂。（A）
更新推荐 9.24：
如果使用胰岛素，建议与 GLP-1 RA（包括 GIP/GLP-1 双受体激动剂）联合治疗，以提高成人 2 型糖尿病患者的降糖作用，以及体重和低血糖风险获益。在新增或增加 GLP-1 RA 或 GIP/GLP-1 双受体激动剂剂量时，应重新评估胰岛素剂量。（A）
更新推荐 9.25：
对于患有 2 型糖尿病的成人，在开始胰岛素治疗后（除非有禁忌症或不耐受），可以继续使用降糖药物，以获得持续的血糖和代谢益处（即体重、心脏代谢或肾脏益处）。（A）
增加推荐 9.26：
为了最大程度地降低 2 型糖尿病成人开始胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药（即磺脲类和美格列奈类）的需求和/或剂量。（A）
4
合并症的评估
增加推荐 4.9 ~ 4.14，纳入骨健康的定期评估和治疗：
4.9 应根据危险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估。（A）
4.10 每 2 ~ 3 年使用双能 X 射线吸收法监测患有糖尿病的高危老年人（年龄 > 65 岁）和患有糖尿病合并多种危险因素的年轻个体的骨矿物质密度。（A）
4.11 临床医生在选择降糖药时应考虑对骨骼健康的潜在不利影响。建议优先使用经证实对骨骼安全的药物，特别是对于骨折风险较高的患者。（A）
4.12 对于骨折风险较高的糖尿病患者，血糖管理目标应个体化（C）。优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免跌倒。（E）
4.13 建议糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素 D，以确保其满足每日建议的摄入量。（B）
4.14 对于骨密度低（T 值 ≤ −2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑使用抗骨吸收药物和骨合成代谢药物。（B）
此外，本部分还讨论了最近提出的脂肪变性肝病命名的变化，文中保留了非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的术语。
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生活方式管理
增加推荐 5.13：
推荐糖尿病前期和糖尿病患者的饮食原则为摄入非淀粉类蔬菜、完整水果、豆类、全谷物、坚果/种子和低脂乳制品，并尽量减少肉类、含糖饮料、糖果、精制谷物和超加工食品的摄入。（B）
更新推荐 5.20：
建议糖尿病患者考虑采取地中海饮食模式，地中海饮食模式富含单不饱和脂肪和多不饱和脂肪以及长链脂肪酸，如多脂鱼、坚果和种子，以降低心血管疾病风险（A）并改善葡萄糖代谢（B）。
此外增加关于宗教禁食的小节，并引入了时间营养的概念（进食对昼夜节律的影响）。
此外，更新推荐 5.36、推荐 5.39、推荐 5.40、推荐 5.41、推荐 5.51 等糖尿病患者心理健康的相关内容。
6
低血糖
增加推荐 6.8a 和 6.8b，阐明在哪些临床情况下适合停用糖尿病药物：
6.8a 对于低血糖高风险个体，在个体化血糖目标范围内，减少引起低血糖的药物（胰岛素、磺酰脲类或美格列奈类），或改用低血糖风险较低的药物类别。（B）
6.8b 在个体化血糖目标范围内，对治疗的危害和/或负担可能大于益处的个体减少降糖治疗。（B）
增加推荐 6.11d：
建议低血糖高危人群使用持续葡萄糖监测（CGM）。（A）
增加表 6.7，总结低血糖预防的组成部分及其推荐频率：
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肥胖治疗和体重管理
指南扩展了推荐 8.2a、8.2b 和 8.3，纳入 BMI 以外的人体测量值（即腰围、腰臀比和/或腰高比），从而鼓励对体脂质量和分布进行个体化评估。
更新推荐 8.11a：
对已实现减重目标的人，建议长期（≥ 1 年）维持体重，建议持续监测体重（每周或更频繁）和其他自我监测手段，并鼓励定期体育活动（200 ~ 300 分钟/周）。（A）
增加推荐 8.17：
对于糖尿病合并超重/肥胖的患者，首选药物治疗应为具有更大减重作用的 GLP-1 受体激动剂或 GLP-1/GIP 双受体激动剂（司美格鲁肽或替尔泊肽）。（A）
增加推荐 8.18：
为了防止治疗惰性，对于那些未达到目标的患者，重新评估体重管理方案并通过其他方法（例如代谢手术、其他药物和结构化生活方式管理计划）强化治疗。（A）
更新表 8.1，包括 FDA 最近批准的几种肥胖药物治疗的价格变化。
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心肾保护
更新推荐 10.12：
推荐在开始使用 ACEI、ARB、盐皮质激素受体激动剂或利尿剂治疗后 7 ~ 14 天内监测血清肌酸酐/估计肾小球滤过率和钾。（B）
增加推荐 10.24：
对他汀类药物治疗不耐受的糖尿病患者伴无已确定心血管疾病的患者的 bempedoic 酸治疗。（A）
增加推荐 10.28b：
推荐将 PCSK9 抑制剂联合单克隆抗体治疗（A）、bempedoic 酸治疗（A）、或 PCSK9 抑制剂联合 inclisiran siRNA（E）治疗作为替代降胆固醇治疗。
更新推荐 10.42a：
对于射血分数保留或降低的 2 型糖尿病合并心力衰竭患者，建议使用 SGLT-2 抑制剂（包括 SGLT-1/2 抑制剂），以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险。（A）
此外，增加推荐 10.45a ~ 10.45e，描述糖尿病和心力衰竭患者的治疗方法，包括专业团队的作用和预防心力衰竭进展和住院的药物方法。
更新推荐 11.4a：
对于患有糖尿病和高血压的非妊娠患者，对于尿白蛋白中度升高（UACR 30 ~ 299 mg/g）的患者，建议使用 ACEI 或 ARB（B）；对于尿白蛋白严重升高（UACR ≥300 mg/g 肌酐）和/或 eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 的患者，强烈建议使用 ACEI 或 ARB，以预防肾脏疾病的进展并减少心血管事件（A）。
更新推荐 11.7：
对于非透析依赖性 G3 期或更高级别 CKD 患者，膳食蛋白质摄入量的目标水平应为每天 0.8 g/kg 体重（A）。因为蛋白质能量浪费是某些透析患者的主要问题，对于透析患者，应考虑每天 1.0 ~ 1.2 g/kg 体重的膳食蛋白质摄入量（B）。
增加图 11.2，展示改善糖尿病和慢性肾病患者预后的整体方法：
编辑：ifhealth 来源：丁香园
