近期，患者家属举报三甲医院违规使用医保基金的事件受到广泛关注。其表示，芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金 95861.93 元～103681.93 元。
随后，芜湖市医疗保障局发文表示，经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用 21.82 万元，其中违规使用医保基金 18.70 万元。
目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。
家属用统计模型查出医院多收 10 万
2022 年 3 月 19 日至 7 月 12 日，患者因自发性脑出血、慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病 3 级（极高危）等疾病收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。
根据经济观察报报道，患者一共在芜湖二院住院了 117 天，经历三次开颅手术，一直在医院 ICU（重症医学科）治疗，绝大部分时间处于深度昏迷状态，家人无法陪护，也无法看到。
7 月 12 日，患者出院，医保结算了 75.9 万元，患者自费 21.9 万元。
在确认《费用明细清单》时，家属发现上胰岛素的总用量达 138 支，平均下来每天要用 1.18 支胰岛素；他表示，芜湖二院的胰岛素一支是 400 个单位，患者平时在家一天最多用 48 个单位。
患者家属是一名科研工作者，法学博士，接受过一点经济学训练。他经过对住院资料的统计模型分析，发现医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。
患者家属试绘的变化图 图源：经济观察报
2023 年 7 月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金 95861.93 元～103681.93 元。
举报信中列举的违规费用项包括：
涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示，患者共接受了 1083 次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达 10.31 次。患者家属估算，仅此一项医院超收费用 2.3 万～3.1 万元；
涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间 697.5 小时，远远高于连续性血液净化时间 433 小时，涉及费用 10580 元，等等。
通报：违规费用达 21.82 万，涉事人员已停职
12 月 3 日，芜湖市医疗保障局发布《关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题的情况通报》。
《通报》显示，2023 年 7 月 18 日，芜湖市医保局接到省局交办杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。
图源：芜湖市医疗保障局
芜湖市医保局于 8 月 8 日与安徽省医保局组成省市联合检查组，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的 15 个问题中有 10 个问题基本属实。
经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用 21.82 万元，其中违规使用医保基金 18.70 万元。
芜湖市医保局表示，已全额追回违规使用的医保基金，并按 30% 顶格扣罚违约金 56074.41 元；约谈医院有关负责人，责令其立即整改。目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。
芜湖市医保局表示，正在对该院 2022 年 4 月 1 日～2023 年 5 月 31 日医保基金使用情况进行检查。
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信息来源：经济观察报、芜湖市医疗保障局
题图来源：芜湖市医疗保障局
编辑：ifhealth 来源：丁香园
