本文作者：浙大二院感染性疾病科主治医师 许志阳
70 岁大爷摔了一跤，却查出肺部大空洞，还流出「墨汁」？
最近，浙江大学医学院附属第二医院（下称浙大二院）感染性疾病科主治医师许志阳就遇到了这样一个病例。
一名 70 岁老年男性患者，既往有白血病，1 月前因新型冠状病毒肺炎在外院住院。前几日出院回家后，不慎摔了一跤，出现股骨颈骨折，入住浙大二院骨科。
但很快，骨科医生拨通了感染性疾病科的会诊电话：患者术前常规胸部 CT 影像显示肺部存在一个大厚壁空洞，大小 62*44mm，需要鉴别脓肿伴空洞形成或肿瘤性病变。
患者入院当天胸部 CT
感染性疾病科迅速判断，建议立刻暂停骨科手术，将患者转科进一步明确诊断。
肺部巨大空洞，引流液比墨汁还黑
转科当天，意外发生。患者呕出 300ml 咖啡色胃内容物，血常规同时显示血红蛋白及血小板下降。
患者为何会突然呕血？感染性疾病科迅速联系消化内科急诊胃镜探查，但是，却没有找到任何活动性出血的迹象。
那么，这些「呕出」的咖啡色物体会不会是陈旧性肺出血呢？
感染性疾病科紧急对患者予输血和止血稳定病情，并联系呼吸内科丁礼仁主任医师，同时请麻醉手术部会诊，看能否为患者行气管镜检查进一步明确病因。但是，考虑到患者一般状态较差，血小板偏低，且患者处于新冠肺炎康复期，肺功能较前下降可能，麻醉手术部认为患者全麻风险较大，建议暂缓气管镜检查。
患者转入感染性疾病科 1 周血红蛋白和血小板变化
必须有病原学依据，才能精准治疗。感染性疾病科又提出了另一个方案：局麻下 CT 引导经皮肺穿刺置管引流。
经过与放射科的探讨，及与患者和家属的沟通后，许志阳在 CT 引导下对患者行左肺脓肿穿刺接引流袋引流，当日共引流出约 90ml 液体。
然而，当看到引流液的颜色时，许志阳脑海中顿时警铃大作：患者引流袋中的液体，竟然比「墨汁」还要黑！
患者引流液比墨汁还黑
锁定真凶，死亡率高达 70～100%
在此次来到浙大二院就诊之前，患者曾因新冠肺炎在外院住院治疗，出院前复查胸部 CT 原病灶较前明显好转，但是有新发脓腔出现。当时，外院考虑肺曲霉感染，嘱口服「伏立康唑」。
但是，患者病情反而继续进展。这让感染性疾病科的一众医生都紧张了起来。
经过与患者家属沟通后，许志阳立即将「墨汁」一样的引流液送微生物培养和高通量测序（NGS）。检验结果发现了一种比曲霉更可怕的霉菌——根霉。
NGS 检测结果和微生物培养结果
根霉是毛霉的一种。毛霉菌是一类普遍存在的真菌，通常存在于土壤、腐烂的有机物、堆肥和受污染的食物中，可通过呼吸道吸入、皮肤创口的直接接触或胃肠道的吸收，引起鼻-眶-脑、肺部、皮下等组织感染。
肺毛霉菌病是由毛霉菌目引起的一种急性化脓性肺部疾病，慢性感染罕见。临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见。这种疾病预后差，引起血栓形成及坏死性改变，累及肺实质时可形成空洞并产生咯血症状，累及大血管时可引发致死性的大咯血，是导致患者死亡的重要原因[1]。
根霉菌丝体、菌丝和芽孢
毛霉菌感染在免疫缺陷疾病患者中更为常见，尤其是在血糖控制不佳的糖尿病患者和血液系统恶性肿瘤患者中。其中，在血液系统恶性肿瘤患者或器官移植患者中，肺部感染更为常见。如果治疗不及时，死亡率可达 70～100%。
而这名 70 岁老年患者，此前曾因急性髓系白血病 9 次化疗，并因新冠肺炎接受了激素治疗，这些都是肺毛霉病的高危因素。
药物不良反应严重，如何解决？
由于毛霉菌症状不典型，早期诊断与早期治疗至关重要。好在，感染性疾病科已经在诊断这一环节上为患者抢回了不少时间。
下一个问题是，如何治疗？
目前，对于毛霉菌感染的治疗包括药物治疗与外科治疗。外科治疗包括清创术、肺部局限性病灶切除等，药物治疗首选两性霉素 B。
两性霉素 B 是临床上抗真菌谱最广、活性最强的抗真菌药物。但同时，两性霉素 B 副作用较多，如急性输液反应（寒战、发热等）、低血钾、肾损害、心律失常等，有部分患者会出现过敏、肾毒性等严重的副反应。
图源：中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）
感染性疾病科徐峰主任医师立即组织本科室、呼吸内科和胸外科等相关科室讨论治疗方案。
呼吸内科主任医师丁礼仁、抗菌药物及合理用药办公室主任王选锭、感染性疾病科主任医师刘进一致认为，毛霉菌预后较差，治疗方案复杂，患者外院伏立康唑治疗无效，建议首先两性霉素 B 治疗。
考虑到两性霉素 B 的副作用，专家们建议结合患者自身耐受情况，逐渐加量。
果然，患者在用上了两性霉素 B 后，出现顽固性低钾血症和胸闷症状。当静脉累积剂量为 730mg 时，患者上述症状无改善。
徐峰主任医师建议暂停两性霉素 B 静滴，改为雾化吸入和气管镜下滴注两性霉素 B 治疗，同时加用第二代三唑类抗真菌药物——艾沙康唑——联合治疗，顺利解决了患者不良反应的难题。
左右滑动查看全部图片：患者开始两性霉素 B 治疗时、艾沙康唑开始治疗第 4 日、艾沙康唑开始治疗 1 月后、艾沙康唑开始治疗 2 月 20 天后胸部 CT
经过 3 个月的治疗，患者复查胸部 CT 病灶较前明显缩小，病情稳定。出院后继续服用艾沙康唑口服，并定期随访。
病例解读
浙大二院感染性疾病科徐峰 主任医师 解读：
肺毛霉病是一种由毛霉菌感染引起的条件致病性真菌病，主要影响免疫抑制人群，如糖尿病患者、恶性肿瘤患者等。本病例患者有白血病病史，是肺毛霉病的易感人群。
肺毛霉病的病原学诊断既往主要依赖组织病理学和微生物培养，但病理学需要活检获取合格标本，培养阳性率低。本病例使用胸腔引流液 NGS 检测和培养结合，及时明确为根霉菌感染，对后续诊治有重要指导意义。
肺毛霉病的一线治疗为两性霉素 B（脱氧胆酸盐或脂质制剂），亦可使用艾沙康唑和泊沙康唑，另可采取手术、局部治疗等综合治疗手段。在静脉使用两性霉素 B 的治疗中，患者耐受不佳，后续改用两性霉素 B 雾化吸入和气管镜下局部灌注疗法，同时联合艾沙康唑口服。联合治疗取得了较好的疗效，也降低了两性霉素 B 的副作用。
肺毛霉病症状不典型，诊断困难，预后常常不佳。本病例及时明确了病原体，通过药物联合治疗，取得了良好的治疗结果。
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
