糖尿病的诊断标准要改了？
近日，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）在 Diabetes Research and Clinical Practice 发布《IDF 关于负荷后 1 小时血糖诊断中间高血糖和 2 型糖尿病的立场声明》。
IDF《立场声明》截图
《立场声明》提出，应将口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1 小时血糖作为诊断中间高血糖和 2 型糖尿病的标准：OGTT 1 小时血糖 ≥8.6mmol/L 诊断为中间糖尿病，OGTT 1 小时血糖 ≥11.6 mmol/L 则可以诊断为 2 型糖尿病。
这一数据发布后，立刻引发广泛讨论与关注。有人不禁发出疑问：如果按照这个新标准，中国糖尿病患者岂不会一夜之间增加数百万？
在现行的 WHO 及国内等临床通用指南中，一直以 OGTT 2 小时血糖作为诊断标准。《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中还提到，「OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准」。
《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》截图
IDF 这一最新《立场声明》意味着什么；临床实践又会有哪些改变；之前没被确诊的人，会一夜之间「变成」糖尿病吗？
丁香园邀请到 第九届中华医学会内分泌分会副主任委员、四川大学华西医院内分泌代谢科学科主任 童南伟；天津医科大学总医院 内分泌代谢科主任医师 李淑英；浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任医师 曾文衡，从临床实践、指南共识的不同角度，对最新变化进行解读。
丁香园：IDF 发布最新《立场声明》中对糖尿病诊断标准的变化，该如何解读？
曾文衡：其实在 IDF《立场声明》以前，已经有很多学者在研究 OGTT 1 小时血糖对预测和诊断糖尿病的作用，目前的证据也比较充分，OGTT 1 小时可以有机会更早发现有血糖异常的人群，更早干预。
李淑英：虽然《立场声明》还没有达到共识指南的程度，但 IDF 此次的研究证据也非常充分，结论认为 OGTT 1 小时是一个可以更早预测糖尿病并发症关联性的时机，给出了一个更简化的方案，来对糖尿病和糖尿病前期进行识别，对时间成本和经济成本都有进一步优化，也更具有实用性。
童南伟：总体来讲，我认为 IDF 此次《立场声明》中，积累了全球 40 年糖尿病诊断领域研究的新证据，还是非常充分，也非常客观、科学，学界基本没有什么反对的声音，我个人是比较认同。
首先，糖化血红蛋白作为糖尿病诊断的一个重要指标，其地位是不能撼动的。但是，和 OGTT 相比，糖化血红蛋白的敏感性还是偏低——大概有 40% 的糖尿病患者，按照 OGTT 的标准可以诊断为糖尿病，但糖化血红蛋白数值是没有达到 6.5% 的。
这也就引发了思考，除了糖化血红蛋白，我们还有没有更好的诊断指标？
其次，根据目前的随访数据，如果用老标准 OGTT 2 小时作为切点值，大样本随访 10 年发现，实际上 50～60% 的糖尿病前期（IDF 称为中间性高血糖，IH）并不一定进展为糖尿病。与此同时，在 10 年后诊断为糖尿病的人群中，有 1/3 在基线时糖耐量还是正常的。
这就提出第二个问题，老标准 OGTT 2 小时的切点值，是不是敏感性就不够了？
基于此，近年来 OGTT 1 小时的研究证据也有很多，IDF 此次《立场声明》在之前研究的基础上进行了进一步的总结和完善。主要思路还是对胰岛 β 细胞的保护，目前发现 OGTT 1 小时血糖这个指标是简易、实用但是可以比较早期发现胰岛 β 细胞异常的指标。如果早期发现就可以早期干预，就有机会阻止糖尿病的发生，这样就有利于糖尿病的预防，也符合疾病关键是预防，而不是诊断糖尿病以后才干预。
IDF 还对 1 小时血糖作为诊断标准 UACR、心血管病、睡眠呼吸暂停综合征、代谢功能障碍相关性脂肪肝等等的相关性等进行了分析，发现它的价值都不会低于经典的 2 小时血糖。此外，重复性也不错。
丁香园：国内目前指南提到「OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准」，这是为什么？
童南伟：OGTT 最早是由美国国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group，NDDG）在上个世纪 1979 年左右、基于餐后 2 小时血糖和视网膜微血管病变之间的关系提出的标准，这个标准没有什么显著的缺点，也经过了行业内的认可，纳入 WHO 的标准出台，我国的指南制定也参考了国际标准，并沿用至今。OGTT 2 小时以外的血糖作为诊断标准，过去一直缺乏充分证据，因此没有纳入诊断标准。
曾文衡：此前普遍认为 OGTT 2 小时的可重复性更好，我们在门诊如果遇到了空腹血糖没有达到诊断标准、但 OGTT 2 小时超过了的患者，也会进行复测。诊断阈值的制定则是基于这个阈值与糖尿病并发症的风险的关联性确定的，此前研究发现，OGTT 2 小时大于 7.8，糖尿病相关的微血管并发症显著增加。
丁香园：IDF 最新《立场声明》将会如何影响临床实践？
李淑英：IDF 此次《立场声明》对我们临床的指导性还是比较足的。当然，在当前的临床中，我们还不能直接把 OGTT 简化到 1 个小时，但可以提示临床医生更加重视 OGTT 1 小时的数值，对这样的患者进行更早期的干预，会有更大的获益。
至于对是否可能引起「过度诊疗」的担忧，如果未来真的简化，即使人群扩大，但能够对糖尿病起到较好的预防和生活干预，对疾病治疗这方面的负担也会相对减轻，总体而言是获益的。
童南伟：我个人认为，IDF 提出的这个标准，证据已经非常充分，可以说已经达到了指南和共识的标准，值得被推广和执行。怎么对待这个声明，当然声明制定专家组用的是 propose 这个词推荐使用新标准，但是同时他们认为如果你还是喜欢过去的这个标准 2 小时也可以。
从 OGTT 2 小时改为 1 小时，除了前面的医学证据，还有一些优点。第一，从保护胰岛 β 细胞、预防糖尿病的角度来看，它是一个更优秀的指标，对患者健康有益处；第二个，从卫生经济学角度，IDF 也进行了详细的分析，减少支出的证据也是非常充分的。第三，而在临床上，我们让做 OGTT 的患者等 1 个小时还是 2 个小时，哪个的满意度更高呢？也显而易见。
此外，此前研究已证实，诊断亚洲人高血糖、糖尿病的敏感指标是餐后血糖，而非空腹血糖或糖化血红蛋白。因此，如果假设未来临床使用 OGTT 1 小时这个时间点作为糖尿病前期及糖尿病的标准，亚洲人群的获益可能更多。（策划：z_popeye｜监制：gyouza、carollero）
致谢：感谢 天津医科大学总医院内分泌代谢科主治医师 李汇 对本文作出的贡献
编辑：ifhealth 来源：丁香园
