痰液潴留、咳痰困难是临床最为常见的呼吸系统症状之一，不仅降低患者生活质量，更可能影响临床预后。氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸均为临床应用广泛的祛痰药物，它们之间有何区别与联系？可否联用？让我们一起来看看吧 ～
一
药物分类及作用机制不同 [1-2]
二
对于不同疾病的应用各有优势
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气道黏液高分泌是慢阻肺患者气流阻塞、肺功能快速下降和急性加重发作频率增加的重要致病因素，而氧化应激则导致持续性的气道上皮细胞损伤与慢性炎症。乙酰半胱氨酸除了具有良好的祛痰作用，对慢阻肺患者还有积极的抗炎、抗氧化作用，定期使用能减少慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的发生率，降低特定人群的病情恶化风险 [3-4]。相对于其他祛痰药，NAC 其对于 COPD 患者更具优势。
支气管扩张症：气道黏液高分泌、痰液潴留为支气管扩张症反复感染、急性加重的重要原因，祛痰治疗为支扩治疗的重要原则及手段。氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸均推荐用于支扩的祛痰治疗 [5]。此外，国内一项随机对照、多中心临床研究显示长期规律使用 NAC 可以降低支气管扩张患者急性加重风险，同时具有减少痰量和改善患者生活质量的作用 [6]。值得注意的是，在使用祛痰药前，建议吸入支气管扩张剂，可显著增加祛痰药在小气道的沉积，改善黏液纤毛清除功能和排痰作用。
下呼吸道感染：下呼吸道感染可伴有或不伴有咳痰，痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，祛痰治疗推荐使用溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索等 [7-8]。有文献报道 [4]，乙酰半胱氨酸能降低病原微生物如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及呼吸道流感病毒的致病性，抑制细菌的定植生长和病毒的复制；而氨溴索与抗生素合用, 可增加抗生素在肺组织中的浓度, 提高抗生素在肺内的细菌清除率和肺部感染的控制率, 缩短抗生素的使用时间并减少使用量。
围手术期气道管理：祛痰药如氨溴索、乙酰半胱氨酸围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表⾯活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状 [9]。对存在高危因素如吸烟史、高龄、肥胖、基础性肺病等患者，即使无痰液，预防性使用氨溴索也可以减少肺部并发症的发生 [10]，且氨溴索注射剂在预防慢性阻塞性气道疾病患者术后发生肺不张时，推荐剂量为 1 g/天，维持 6 天 [11]，需警惕大剂量使用相关不良反应。
三
临床应用方案及注意事项
四
氨溴索、溴己新和乙酰半胱氨酸，临床可否联用？
氨溴索 + 溴己新：氨溴索是溴己新在体内的活性代谢产物，其祛痰作用显著强于溴己新，二者祛痰作用机制相同，联合使用考虑为重复用药，不建议联用；
氨溴索/溴己新 + 乙酰半胱氨酸：氨溴索/溴己新与乙酰半胱氨酸祛痰作用机制不完全相同，虽在临床上联合应用较常见，但目前缺乏相关指南推荐。国内一项纳入 17 篇 RCT 关于氨溴索联合乙酰半胱氨酸治疗对比氨溴索单药治疗 AECOPD 的 meta 分析显示 [12]：与单用氨溴索治疗相比，氨溴索联合乙酰半胱氨酸治疗 AECOPD 能显著提高总有效率，且两组不良反应发生率无明显差异，但受文献质量和数量的影响，这一结论还需进行多中心、大样本、高质量的 RCTs 进行验证。
笔者认为，目前氨溴索或溴己新与乙酰半胱氨酸之间联合应用的有效性及安全性尚缺乏强有力的循证医学证据，常规不建议联合应用，但对于痰液较多且黏稠，单用其中一种祛痰药效果不好的患者，可考虑以上不同作用机制祛痰药之间的联合。
本文审核：中国医大附属盛京医院 副主任药师 刘晓东
策划：超超
编辑：ifhealth 来源：丁香园
