尽管可以通过疫苗预防，但全世界已有超过 2.9 亿人感染了乙型肝炎病毒（HBV）。
性交和静脉吸毒传播是成人感染 HBV 的主要途径，但全世界 50% 的 HBV 感染是由围产期传播引起的。在未接受适当免疫预防的围产期暴露的新生儿中，高达 90% 会发生慢性乙型肝炎感染，且 10%～25% 的受感染儿童会发展为慢性乙型肝炎。
为规范和指导妊娠期乙型肝炎孕妇的妊娠期及围产期管理，美国母胎医学会（SMFM）于 2024 年 4 月发布了《妊娠期乙型肝炎》的最新指南。本指南同时得到了美国妇产科医师协会（ACOG）的支持。
01
妊娠期 HBV 感染和免疫的筛查建议
1
如果既往没有检测记录或未进行过检测的孕妇，建议在首次产检时进行三联检测（HBsAg、HBsAb 和总 HBcAb）（GRADE 1C）。
2
对于既往筛查结果提示三联检测阴性的孕妇，建议在初次产检时单独进行 HBsAg 筛查（GRADE 1B）。
3
我们建议对 HBsAg 筛查状况未知的个体无论其主诉如何，应在妊娠期进行检测，明确有无感染。
4
我们还建议那些患有临床肝炎或有急性乙型肝炎感染危险因素的患者在预期住院分娩时进行检测（GRADE 1B）。
表 1 乙型肝炎血清学检测结果的解释
02
妊娠合并慢性 HBV 感染对产科的影响及建议
除了围产期 HBV 感染的终身影响外，没有足够的数据表明急性或慢性 HBV 感染与不良妊娠结局（如早产、低出生体重或妊娠糖尿病）相关。
围产期 HBV 传播可发生在妊娠期、分娩时接触受感染的阴道血液和分泌物，以及出生后的密切接触时。动产和分娩过程中的操作，如宫内监测、会阴切开术和阴道手术分娩，理论上也可能会增加传播的风险。然而，新生儿 HBV 免疫预防大大降低了这些风险。
对于妊娠期的诊断性操作，包括绒毛膜绒毛取样、羊膜穿刺术或经皮脐血取样，也需要引起关注。
建议：
1
不建议改变慢性乙型肝炎患者的常规产时护理，新生儿免疫预防是上述情况下的标准治疗（GRADE 1B）。
2
不建议将减少围产期 HBV 的传播作为剖宫产的唯一指征（GRADE 1B）。
3
建议，只要婴儿在出生时接受过免疫预防，HBV 感染者就可以母乳喂养（GRADE 1C）。
4
建议对于需要进行侵入性操作的 HBV 感染者，应在事前让其对风险和收益进行知情讨论，并已告知操作将如何影响临床护理，取得其同意的情况下再进行操作（GRADE 2C）。
03
妊娠期慢性乙型肝炎推荐的药物管理
一旦确定慢性 HBV 感染，除非近期已由患者的传染病或肝病医生进行了评估，否则需要进行基线肝功能检查、HBV DNA 水平和乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）检测。对于尚未得到护理的患者，应转诊至传染病科或肝病科继续就诊。
美国肝病研究协会于 2018 年发布了治疗慢性 HBV 感染的修订指南，将替诺福韦作为一线治疗方法。由于对耐药性的担忧，拉米夫定不再是一线药物。
最近，替诺福韦的一种新制剂替诺福韦艾拉酚胺（TAF）已被批准用于治疗慢性乙型肝炎，该药与传统制剂富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）相比，长期使用时影响骨密度和肾功能的风险更低。
对没有治疗指征的孕妇，应在妊娠晚期早期（孕 28-32 周）进行重复的肝功能测试和 HBV DNA 水平测量。母体 HBV-DNA 水平已被证明是新生儿免疫预防失败的最强预测因子，母体病毒载量与免疫预防效果呈负相关。乙型肝炎病毒载量 <200000 IU/mL 的个体不应使用替诺福韦，因为免疫预防在低病毒载量的围产期传播中是非常有效的。
表 2 无肝硬化患者妊娠期乙肝治疗的常见适应症：根据 HBV DNA 阈值和孕产妇与围产期适应症进行的分层
WHO 建议 HBV DNA 以 IU/mL 表示。5.3 log 10 表示 10 的 5.3 次方。单位之间的转换如下：要将 IU/mL 转换为拷贝/mL，应将 IU/mL 值乘以 5.6（或将拷贝/mL 值除以 5.6）HBeAg：乙型肝炎 e 抗原；HBV：乙型肝炎病毒；ULN：正常上限。
建议：
对于 HBV 病毒载量 >200000 IU/mL（>5.3 log 10 IU/mL）的个体，我们推荐在妊娠晚期（妊娠 28-32 周开始）使用替诺福韦抗逆转录病毒治疗（TAF 每天 25 mg 或 TDF 每天 300 mg）作为免疫预防的辅助策略，以减少围产期传播（GRADE 1B）。
04
慢性 HBV 感染者的新生儿管理
围产期预防 HBV 感染的主要方法是对在子宫和围产期暴露的新生儿进行主动免疫联合被动免疫，即免疫预防。
建议：
建议对所有 HBsAg 阳性孕妇或对 HBsAg 状态未知孕妇的新生儿在出生后 12 小时内接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，无论怀孕期间是否给予抗病毒治疗（GRADE 1B）。
05
妊娠期乙肝疫苗的接种
自 2022 年 4 月起，美国免疫实践咨询委员会（ACIP ）建议所有 19～59 岁的成年人接种乙肝疫苗。在妊娠期间接种 HBV 疫苗也是安全有效的。
虽然没有证据表明接受额外剂量的 HBV 疫苗是有害的，但大多数研究证明完成了系列 HBV 疫苗接种的患者不需要重复免疫。
建议：
建议所有无血清学证据表明已具有免疫力或无疫苗接种记录的个体在孕期接种乙肝疫苗。（GRADE 1C）。
小结
综上所述，乙型肝炎是一种高负担疾病，围产期获得性 HBV 感染是 HBV 获得和发展为慢性携带者状态及其后遗症（终末期肝病、肝细胞癌和肝硬化）的最常见机制之一。每个成年人一生至少一次的三联检测和每次妊娠时的 HBsAg 筛查旨在优化围产期健康。通过这些措施，可以普及新生儿免疫预防和选择性孕产妇抗病毒治疗。它们还通过确定需要在妊娠期间接种疫苗的易感个体和需要传染病或肝病护理以预防乙型肝炎长期后遗症的个体来加强孕产妇保健。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园妇产时间
作者及文图：欧阳振波
策划：sober
编辑：ifhealth 来源：丁香园
