人类正在改写肺癌治疗的格局
今年3月，经卫健委批准，国家癌症中心发布了2022年中国恶性肿瘤发病和死亡情况。其中，肺癌的发病率和死亡率位居恶性肿瘤之首。与此同时，肺癌呈现年轻化、发病年龄分布逐渐上升趋势。
面对肺癌，无数临床医生、肿瘤学专家进行着不懈探索，肺癌的治疗药物也越来越多样化，从无差别攻击体内细胞的化疗到精准攻击肿瘤细胞的靶向治疗，再到免疫治疗……如今，我国临床已有晚期肺癌患者生存期逾10年。
10年意味着什么？那是3650个可以醒来的清晨，3650天能够陪伴家人的时光。更重要的是，时间意味着希望，意味着数以万计的晚期肺癌患者有机会等到彻底治愈的那一天。
28岁，肺癌晚期
进入职场第三年，专业知识储备和工作能力迎来第一次“成长高潮”的萱萱，准备在金融行业大干一场。
然而，谁也无法预测明天和意外哪个先到。在一次投保重大疾病保险前的体检时，萱萱的体检报告出了些问题，报告显示她：胸膜多发结节，待强化CT筛查。
因为没有任何的不适和症状，萱萱一开始以为最坏的情况只是肺结核。但随着强化CT、PET-CT、病理检查……萱萱意识到，情况远比想象中更糟。
“考虑肿瘤的可能性大，但不排除肺结核。这片子是你的吗？”时过6年，萱萱的主治医生、大连医科大学附属第一医院肿瘤科主任医师赵翌回忆起她们的第一次对话，依然印象深刻“我说完没一会儿，她就哭了。我一看报告，才28岁，太年轻了。”
最终，萱萱被确诊为肺腺癌，因胸膜多处转移，TNM分期为四期，也就是人们常说的肺癌晚期，没有手术机会。
肺腺癌的光学显微照片
肺腺癌，属于非小细胞肺癌（简称NSCLC），占肺癌总数的40%—50%。基因融合突变是NSCLC重要的分子变异。只要能找到变异基因，患者就有机会使用靶向药物治疗，延长生命。
为了更精准地选择治疗方案，赵翌给萱萱安排了基因检测，但是未能找到突变基因。但化疗始终不是赵翌的优先选择，在她看来，萱萱有一头茂密的黑色长发，那是生命力的体现。如果因脱发、呕吐等化疗副作用造成女孩容貌改变，会极大打击她对抗癌症、乐观生活的信心。
萱萱住院期间，只要赵翌值夜班，她都会去探望，跟她说说话。“大部分女性肺腺癌患者都能找到驱动基因，只要有机会进行靶向治疗，生存期是明显延长的”赵翌时常这样安慰着萱萱。据中华肿瘤杂志发表数据显示，在我国肺腺癌患者中，驱动基因阳性患者比例约为61.4%。
萱萱不知道，那个在自己面前表现得平静、不善言辞的母亲，曾私下找过赵翌，“你救我孩子，大夫，救救孩子”……恳切的语言、满脸的疲惫和惶恐，和赵翌见过的很多病人家属一样，家属常常抱着厚厚一沓资料，不是医学专业，却能记住很多晦涩难懂的医学词汇，目的就是为了听懂医生说话，尽其所能地配合治疗。
医生的职责、患者的生命、家属的期盼，重重考虑后，赵翌决定用更新的二代测序手段再尝试一次基因筛查。
找到精准治疗的可能
“我告诉你一个特别好的消息，基因检测结果出来了，你是ALK突变，属于‘钻石突变’，这种突变在肺癌当中是非常少见的，但有专门的靶向药物可治疗、生存期长很多”8月15日晚上，在跟萱萱为时20分钟的通话里，赵翌显得颇为激动，相比之下，萱萱自己反而有点懵。
赵翌找到萱萱的ALK突变靶点
赵翌所说的“ALK突变”，指ALK基因融合（重排）阳性，是基因突变的一种。发生率仅为4%—7%，是相比其他靶点，治疗效果更好的一种突变靶点，也被人们称之为“钻石突变”。
找到了萱萱的ALK突变靶点，意味着她“有药可医”。彼时，国内已获批上市第一代、第二代ALK抑制剂。基于萱萱的家庭经济能力、药物可及性和萱萱暂时未出现脑转移等客观条件综合考量，赵翌为萱萱先选择了第一代ALK抑制剂作为一线治疗。
“有药、用得上”靶向治疗打破了晚期肺癌传统治疗中位生存时间仅10个月的局面，让萱萱更有动力配合治疗。
从2007年日本学者Manabu Soda等人首次发现ALK重排，打开了ALK阳性肺癌靶向治疗的大门，到第一代、第二代ALK抑制剂相继问世，靶向治疗在延长ALK阳性患者生命的同时，也改变了肺癌治疗的格局，为“肿瘤慢病化”奠定了基础。
不过，第一代ALK抑制剂虽然给患者带来了长生存获益，但截至目前，医学界始终无法攻克获得性耐药、脑转移、长期安全性等难题。
萱萱也不例外，在接受第一代ALK抑制剂治疗半年后，脑部核磁共振检查显示，萱萱出现了脑占位。也就是人们通俗讲的，肺癌脑转移。
萱萱确诊肺癌脑转移
在此之前，萱萱经历了人生第一次好友去世。那是萱萱在肺癌患者群里结识的朋友，一个自带清秀气质的杭州姑娘，只比萱萱大几岁。
“突然一个大活人说没就没了，挺让人接受不了的。”
好友离世前呕血、离不开呼吸机的场景，以及猝然离世的消息，都让萱萱备感恐惧。联想到自己，她既害怕癌症对身体的摧残，更害怕生命的转瞬即逝，崩溃中还夹杂着对父母的歉意，“他们借了几十万给我看病，挺对不起爸妈的。”
因为恐惧化疗，赵翌决定尝试单抗与第一代ALK抑制剂联合治疗。此后萱萱虽然在脑肿瘤、胸膜结节方面均有缩小表现，但很快，萱萱出现了视网膜浑浊。
肿瘤的可怕，不仅在于它强大的侵犯性，还在于它的狡猾，它会不断进化，想方设法逃避人类的打击。
带癌生存
抗癌仍在继续，没有人会放弃。就在萱萱出现脑转移的同一年，第二代ALK抑制剂阿来替尼成功纳入医保。考虑到药物可及性及其在脑转移方面的作用，赵翌为萱萱更换了第二代ALK抑制剂治疗方案。
在服用第二代ALK抑制剂的同年，萱萱重新成为了一名金融销售。虽然疾病带来的各方面压力还是很重，但是生活开始重新回到正轨。
时至今日，34岁的萱萱，已迈入抗癌第6年，目前肿瘤病程稳定。除了颜面浮肿和用药后两小时内的肌肉酸痛，其余生活已经无限接近普通人。走出门外，在和朋友、同事们的相处中，也不会得到“特别优待”，这让萱萱获得了一种平等社交的自由。
史铁生曾在《病隙碎笔》中写道“生命就是这样一个过程，一个不断超越自身局限的过程，这就是命运。任何人都是一样，在这过程中我们遭遇痛苦、超越局限、从而感受幸福”。
在对抗癌症的时光里，萱萱也渐渐从一个连导航都不会用的女孩，开始学会与肿瘤和平共处。在带癌生存中，她学会了独立看病、独立治疗，“挺有成就感的。我现在也算是个淡人了，除了生死之外，都是小事儿。”
“肺癌慢病化”
关于目前我国ALK阳性NSCLC患者治疗的现状，同济大学医学院肿瘤研究所所长、肿瘤学系主任周彩存提出，“使用第二代ALK抑制剂晚期NSCLC患者的5年生存率已达66%，虽然中位生存期数据还不足，但这已经是非常好的数据了。从这个角度看，ALK阳性NSCLC已经成为一种慢性疾病了。临床中，已经有晚期NSCLC患者生存超过10年，那是相当长的时间。从临床角度讲，有临床治愈的可能。”
肺癌慢病化，意味着患者承受治疗副作用的时间也将更久，这就要求临床医生更关注患者的不良反应、生存质量，以更谨慎的态度综合考量药物的疗效、安全性。“最重要的是让病人开开心心地配合靶向治疗，这点非常关键”周彩存说。
多活一天，生活质量提高多一点，每一步都要靠患者、医生以及医疗行业，乃至社会的共同努力。
周彩存（中）就耐药等问题展开讨论
“我们还有很多工作要做”，周彩存提出，目前全球医学界对ALK抑制剂耐药机制的了解仍然不够，数据也不多。接下来的科研任务，是要深入研究靶向治疗的耐药机制，根据耐药机制做进一步治疗科研。此外，由于ALK基因突变分为不同亚型突变，针对每种亚型突变也要做研究，从而在精细化靶向治疗上更进一步。”需要更进一步的，不只有医生和患者，比起“治已病”，“治未病”更加重要。
从预防的角度讲，普通人可以从远离烟草、二手烟、油烟等污染物，在室内外污染环境做好呼吸防护等方面预防肺癌的发生。而针对已患有慢性肺阻塞、肺结节等肺损伤疾病的群体也要及时治疗，避免情况恶化。
在最近一次检查中，萱萱的肺门病灶和胸膜病灶仍然控制得非常好，仅脑内还有星星点点的病灶。
向好的不只是身体，还有她对生活的信心。信心，也是人类对抗癌症时最重要的“武器”之一。
（文中萱萱为化名）
作者：冯实
编辑：ifhealth 来源：中国新闻周刊
