引言
2016 年之前，我国临床医生将 NCCN 肺癌指南作为肺癌临床诊疗的主要参考标准，但无法满足我国的诊疗需求。2016 年 CSCO 首次发布包括原发性肺癌在内的多个肿瘤诊治相关指南，很大程度上填补了我国的临床需求。2018 年，由韩宝惠教授、王洁教授为首的全国 50 余位肺癌权威专家历时一年多共同修订完成《中华医学会肺癌诊疗指南（2018 版）》，提高了对肺癌筛查、诊断的重视，为各级肺癌领域临床医生提供新的参考。
2024 版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》由中华医学会肿瘤学分会和中华医学会杂志社共同牵头、以上海市胸科医院呼吸内科主任韩宝惠教授及北京中国医学科学院肿瘤内科王洁教授为首的 100 余位肺癌权威专家团队修订完成。新版指南强调其在国内应用的规范性及可及性，以国家批准的应用指征为原则及准绳，以国内实际可应用的药品为基础，结合了国际会议上发表的基于中国患者的最新肺癌诊疗相关研究报告以及中国肺癌领域专家在过去一年中取得的学术进展。指南的内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗和随访等。
2024 年 5 月 17 日上海市胸科医院的钟华教授在「 指南者 · 肺癌规范诊疗中国行 2024 」的上海站，对 2024 年《中华医学会肺癌临床诊疗指南》更新要点进行汇报，「 丁香园肿瘤时间 」第一时间整理了指南更新要点，以飨读者。
01
筛查和诊断
01. 新增：戒烟可使肺癌发病风险随着时间的推移而降低，但与从未吸烟的人相比，即使在戒烟 15 年以上后，患肺癌的风险仍高于未吸烟者。
证据来源：2023 年 CA 杂志刊登的《NCCN 肺癌筛查指南》提出，65 岁有 15 年戒烟史者的平均 5 年肺癌风险 = 1.47%（95%CI：1.35%-1.59%），而 70 岁有 20 年戒烟史者为 1.76%（95%CI：1.62%-1.90%）。
02. 新增：有研究发现使用风险模型进行肺癌高危人群筛选，相较于传统的风险因素筛选，有更好的筛查效率。未来，更加完善的肺癌发病风险模型有望成为高危人群筛选的重要手段之一。
证据来源：国外肺癌筛查风险模型发展较快，例如，基于风险模型筛查法（PLCOm2012-Update）在整体和种族和族裔特异性表现上均更优于基于风险因素筛查法。2024 年《NCCN 肺癌筛查指南》首次提及并鼓励使用风险模型进行高危人群筛选。本次推荐希望鼓励国内年轻的学者利用 AI 等信息技术建立符合国人的肺癌高危人群筛选模型。
02
病理
01. 手术切除标本病理相关信息内容新增气腔内播散（STAS），具体内容为：肿瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神经周围侵犯、胸膜侵犯、手术切缘是否有肿瘤组织、气腔内播散 (STAS) 及淋巴结转移等；
02. 细化了 STAS 定义，STAS 与肺癌总生存（OS）率和无复发生存（RFS）率有关。STAS 是指主肿瘤边缘外的肺实质中第一层肺泡腔及/或以远的肺泡腔内存在肿瘤细胞，可以表现为微乳头、实性细胞团、单个散在细胞等形式，至少应有两个 STAS 簇，并排除各种人为假象。但不推荐在活检样本与冰冻切片中诊断 STAS，因可能存在局限性或假象；
03. NSCLC 新辅助治疗后可对肿瘤床间质淋巴细胞种类及三级淋巴结构加以标注（3 类证据）；
04. NSCLC 新辅助治疗后病理分期可采用 IASLC 病理委员会专家推荐的 yp-TNM 分期；
05. 因阅读对象主要是临床医师，去除了对于类癌部分的详细病理学描述；
06. 增加非典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）相关描述：AAH 和 AIS 的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性；
07. 神经内分泌标志物部分强调：转录因子 ASCL1、NEUROD1、YAP1 及 POU2F3 免疫组化染色对 SCLC 分子分型有帮助，但相关内容仍处于探索研究阶段，其中 POU2F3 对于 SCLC 鉴别诊断有帮助，特别是在经典神经内分泌标志物阴性的情况下；
08. 分子病理新增：临床实践中，利用基于 DNA 的检测技术对标本进行一次性 NGS 检测较为普遍，而基于 RNA 的检测技术对融合基因检出可能更具优势。考虑到肺癌患者肿瘤组织获取有限、治疗的及时性以及检测的经济性，建议有条件的医疗机构可对 NSCLC 的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次性同步基于 RNA 与 DNA 的驱动基因变异（融合/突变）检测；
09. PD-L1 免疫组化检测：除晚期不可手术肺癌、驱动基因阴性的 NSCLC 病例需要进行 PD-L1 表达检测以外，涉及 NSCLC 新辅助或术后辅助免疫治疗的患者也推荐进行 PD-L1 免疫组化检（I 类证据推荐）。
02
I-II 期患者的治疗（第 9 版分期标准）
01
亚肺叶切除指证
鉴于多项大型前瞻性临床研究的结果（见下文），亚肺叶切除术可适用于以下情况（1 类推荐证据）:
对于外周型、T1a-T1b、N0 的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，优先推荐亚肺叶切除术，首选肺段切除术；
对于外周型、T1a-T1b、N0 但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术亚肺叶切除范围。
证据来源：
2023 年 7 月 NEJM 公布的 CALGB140503 研究：外周型 IA1-2 期非小细胞肺癌亚肺叶切除对比肺叶切除的前瞻性随机对照研究结果显示，对于肿瘤直径 2 cm 以内的、肺门和纵隔淋巴结阴性的非小细胞肺癌，亚肺叶切除与肺叶切除 5 年 DFS 率和 5 年 OS 率与无统计学差异，亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较肺叶切除有所提高。
图 1：CALGB140503 研究设计及结果
JCOG0802 研究是一项针对直径 ≤2 cm、实性成分/肿瘤 [CTR]>0.5 的结节，对比肺段切除和肺叶切除的非劣效性随机对照试验。结果显示：肺段切除组与肺叶切除组围术期并发症几乎无差异；术后肺功能的保留方面，肺段切除组明显优于肺叶切除组，但未达到试验设计要求（差异达到 10% 以上）；两组无复发生存期（RFS）无显著差异；肺段切除组 OS 优于肺叶切除组（可能是肺叶切除组非肺癌死亡高于肺段切除组引起）。
图 2：JCOG0802 研究设计和结果
JCOG0804/WJOG4507L 研究：一项单臂、多中心验证性临床试验，评估亚肺叶切除术对比肺叶切除术治疗 ≤2 cm 的磨玻璃结节（GGO）为主型周围型肺癌的疗效和安全性，该研究中楔形切除占 8 成。入组患者表现为直径 ≤2 cm 的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分 ≤0.5 cm；术中冰冻病理为非浸润性肺癌（AAH，AIS 或 MIA），楔形切除要求应保证肉眼可见切缘大于 5 mm，若不足 5 mm，需冰冻切片证实切缘阴性；不要求常规行淋巴结活检，若遇到明显肿大淋巴结，则需采样。结果显示，亚肺叶切除术后 5 年 RFS 率为 99.7%。
图 3：JCOG0804/WJOG4507L 研究设计和结果
多中心、单臂、确证性 II 期 JCOG1211 临床研究，旨在分析直径 3 cm 以内、CTR0.5 以下的 GGO 为主的临床 IA 期肺癌行肺段切除的疗效。结果显示，5 年 RFS 率和 5 年 OS 率均达到 98%。肺段切除术的围术期安全性良好，肺段切除术在术后半年及 1 年的肺功能保留情况均优于 JCOG0802 中肺叶切除手术患者。
图 4：JCOG1211 研究设计和结果
02
亚肺叶切除范围
应保证肺实质切缘 2 cm 或 ≥ 病灶长径；
除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对 N1、N2 淋巴结进行采样或清扫。
03
纵隔淋巴结清扫标准
对于肺叶特异性淋巴结清扫，根据不同肺叶，清扫范围有所不同。其中，右肺上叶及右肺中叶，推荐清扫 2R，4R，7 组；右肺下叶推荐清扫 4R，7，8，9 组；左肺上叶推荐清扫 4L，5，6，7 组；左肺下叶推荐清扫 7，8，9 组；根据 JCOG0802 研究中淋巴结清扫的亚组分析，推荐对肺段切除应行淋巴结清扫或采样。
04
III 期患者的治疗（第 9 版分期标准）
01. 新增：对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案。
02. 按照第九版分期，修改可切除和不可切除 III 期 NSCLC 对应分期。
03. 特瑞普利单抗联合化疗围手术期治疗并单药作为辅助治疗后巩固治疗。
证据来源：NEOTORCH 研究是一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验，评估了围术期特瑞普利单抗联合化疗后特瑞普利单抗巩固治疗，对比围术期单纯化疗治疗可手术 NSCLC 的疗效和安全性。研究创新性的采用 「3+1+13」 围术期免疫治疗新模式，即术前 3 周期的特瑞普利单抗＋化疗进行新辅助治疗，术后继续采用 1 周期特瑞普利单抗＋化疗进行辅助治疗，以及 13 周期特瑞普利单抗巩固治疗。结果显示，接受特瑞普利单抗联合化疗围术期治疗的患者，疾病复发、进展或死亡风险降低高达 60%，同时主要病理缓解（MPR）率比单纯化疗提升至近 6 倍，病理完全缓解（pCR）率提升至 25 倍。
图 5：NEOTORCH 研究 EFS 结果
05
IV 期患者的治疗
01. 信迪利单抗联合贝伐珠单抗及化疗治疗经 EGFR-TKI 治疗失败的 EGFR 基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞状 NSCLC；
证据来源：信迪利单抗联合贝伐珠单抗及化疗对比单纯化疗治疗 EGFR-TKI 治疗失败的 EGFR 基因突变阳性 NSCLC 患者的 ORIENT-31 研究结果提示，信迪利单抗联合贝伐珠单抗和化疗以及信迪利单抗联合化疗均显著改善患者无进展生存期（PFS）。
图 6：ORIENT-31 研究 PFS 结果
02. 伊鲁阿克一线治疗 ALK 阳性局部晚期或转移性 NSCLC 患者；
证据来源：伊鲁阿克 vs. 克唑替尼一线治疗 ALK 阳性局部晚期或转移性 NSCLC 患者的一项随机、开放、多中心 3 期 RCT（CTR20191231/NCT04632758）结果显示，伊鲁阿克组较克唑替尼组 PFS 显著改善（mPFS 27.70 vs. 14.62 个月；HR = 0.344，98.02%CI：0.226-0.523，p<0.0001）。在次要终点缓解持续时间（DoR）和颅内疾病控制上，伊鲁阿克组也显著优于克唑替尼组。
图 7：CTR20191231/NCT04632758 研究结果
伊鲁阿克治疗既往接受过克唑替尼治疗后疾病进展或对克唑替尼不耐受的 ALK 阳性的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：伊鲁阿克治疗克唑替尼耐药的 ALK 阳性 NSCLC 患者的Ⅱ期 INTELLECT 研究结果显示，伊鲁阿克客观缓解率（ORR）为 69.9%，疾病控制率（DCR）为 96.6%，mPFS 为 19.8 个月。
图 8：INTELLECT 研究结果
03. 舒沃替尼用于既往经含铂化疗出现疾病进展，或不耐受含铂化疗，EGFR20 号外显子插入突变的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：WU-KONG6 研究是一项针对含铂化疗进展或不耐受的 EGFR 20 号外显子插入（EGFR exon20ins）突变型晚期 NSCLC 患者的单臂、多中心Ⅱ期注册研究。结果显示，经 IRC 评估， ORR 为 59.8%，达到预设的统计学显著性（p＜0.0001）；疾病控制率（DCR）为 87.6%（95%CI：79%-93%）；其中，超过 90% 的患者实现靶病灶缩小。
图 9：WU-KONG6 研究结果
04. 贝福替尼治疗经 EGFR-TKI 治疗出现疾病进展，并且伴随 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：IBIO-102 是一项单臂、多中心 II 期临床试验，共纳入 290 例患者，旨在评估贝福替尼在既往一代/二代 EGFR-TKI 耐药后产生 T790M 突变的局部晚期或转移性 NSCLC 患者中的疗效和安全性。研究结果显示，在 ITT 人群中，经 IRC 评估（截至 2021 年 8 月 15 日），75～100 mg 贝福替尼治疗的 ORR 为 67.6%，DCR 为 94.8%，中位 PFS 为 16.6 个月，中位 DOR 为 18.0 个月。研究者评估的中位 PFS 为 12.5 个月。
图 10：IBIO-102 研究结果
贝福替尼治疗 EGFR 敏感突变的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：IBIO-103 研究（该研究为开放、多中心、随机对照的 III 期临床试验，目的在于比较一线使用贝福替尼和埃克替尼的疗效和安全性）中，结果显示由 IRC 评估的中位 PFS 贝福替尼 vs 埃克替尼 22.1 个月 vs 13.8 个月（HR = 0.49；P<0.0001)，贝福替尼在有和无 CNS 转移患者和不同 EGFR 敏感突变亚型中均显示获益。
图 11：IBIO-103 研究 PFS 结果
05. 伯瑞替尼治疗 MET 外显子 14 跳变的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：鲲鹏（KUNPENG）试验是一项开放标签、多中心、多队列的单臂临床Ⅱ期注册研究，旨在评估伯瑞替尼在局部晚期或转移性 c-MET 突变的 NSCLC 患者中的疗效和安全性，结果显示 BIRC 评估的整体 ORR 达 75.0%，中位 PFS 为 14.1 个月，中位 OS 为 20.7 个月。
图 12：KUNPENG 研究结果
06. 特泊替尼治疗 MET 外显子 14 跳变的局部晚期或转移性 NSCLC；
证据来源：VISION 是一项国际多中心、开放标签、非随机、多队列、IIb 期临床研究，旨在评估特泊替尼作为单一疗法治疗携带 METex14 跳跃突变的晚期或转移性 NSCLC 患者的有效性和安全性。结果显示，特泊替尼一线治疗中位 PFS 达 15.9 月，中位 OS 达 29.7 月，ORR 达 58.6%，中位 DOR 达 46.4 月。
图 13：VISION 研究结果
07. 普拉替尼用于 RET 基因融合阳性的局部晚期或转移性 NSCLC 的一线治疗；
证据来源：ARROW 研究：普拉替尼用于 RET 基因融合阳性的局部晚期或转移性 NSCLC 的一线治疗的 I/II 期临床研究。结果显示，全人群 ORR 70.0%，中位 PFS 为 13.1 个月，其中初治患者中位 PFS 为 12.6 个月，接受过含铂化疗患者的中位 PFS 为 14.5 个月。
图 14：ARROW 研究结果
08. 去除莫博赛替尼后线治疗 EGFR20ins 的局部晚期或转移性 NSCLC 推荐；
证据来源：今年 4 月 18 日武田制药在官网公告：琥珀酸莫博赛替尼正式从中国退市。
图 15：武田制药官网
06
转化性 SCLC 患者的治疗
转化性 SCLC 主要发生在携带 EGFR 敏感突变经 EGFR-TKI 治疗之后耐药的肺腺癌患者，发生率约 3%～14%，一般在 TKI 治疗后发生，中位时间 18 个月，其他少见突变也有报道。EGFR-TKI 耐药后快速进展的转化性 SCLC 患者，可选择标准的 SCLC 化疗方案，缓慢进展的 SCLC 患者，可采用标准的 SCLC 化疗方案 ±EGFR-TKI 治疗。
专家简介
钟华 教授
上海市胸科医院
● 上海市胸科医院主任医师、博士研究生导师、呼吸内科科主任
● 中华医学会生物免疫学会理事会理事
● 上海市抗癌协会第八届理事会理事
● 上海市医学会肿瘤靶向分子专科分会委员兼秘书
● 中国临床肿瘤协会会员
● CSCO 非小细胞肺癌委员
● 美国肿瘤临床协会会员等学术职务
● 以美国匹茨堡大学访问学者身份从事肺癌免疫治疗的基础研究和转化研究
● 以第一负责人主持国家自然科学基金 2 项，上海市科委课题 4 项，发表多篇 SCI
● 2018 年 上海市抗癌科技奖/提名奖
● 2016 年 上海市抗癌科技奖/优胜奖、上药杏林奖、上海交通大学医学院 「 研究型医师奖 」
● 2014 年 中华医学科技奖/二等奖
编辑：lsh；题图：丁香园创意团队
编辑：lsh；题图：丁香园创意团队
