在 2023 欧洲心脏病学会年会的研讨会，指南专家组的五位教授对于 2023 ESC 急性冠脉综合征综合征（ACS）指南的各部分更新要点进行讲解。
01
为什么合并？
为什么将 STEMI、NSTEMI 及 UA 合并进同一个指南？
从广义来说，急性冠脉综合征是由于冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病，包括冠状动脉疾病引起的心肌供血不足所致的多种临床缺血症状，它主要包括了不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高心肌梗死（STEMI）。
图 1 ACS 示意图
ACS 是一类疾病谱，NSTE-ACS 和 STEMI 患者在经历了急性期管理和稳定阶段的治疗之后，后续管理策略的大多数方面都一致（无论发病时的 ECG 形态、无论在就诊时是否出现肌钙蛋白的升高)，可以考虑在共同途径下进行管理。
02
NSTE-ACS 的患者的急性期管理
NSTE-ACS 的患者侵入性治疗策略取决于心电图的初步评估（Abnormal ECG）、临床情况（Clinical context）和血流动力学稳定性（Stable patients），即「A.C.S」。
图 2 初始评估
同时基于风险分层，对于超高风险的 NSTEMI-ACS 行即刻血管造影及必要时 PCI 术，对于高风险 NSTEMI-ACS，应行早期血管造影（< 24 小时）。
图 3 NSTE-ACS 患者有创治疗策略的选择和再灌注治疗
目前，多项随机对照试验比较了常规和选择性侵入策略，基于这些研究结果，可以得出以下结论：
1、常规有创侵入策略不能降低总体人群（NSTE-ACS）的全因死亡风险，但可以降低复合缺血终点的风险，特别是在高危患者中；
2、常规有创策略可能增加围手术期的并发症和出血的风险。
图 4 侵入性处理策略
NSTE-ACS 的患者侵入性治疗策略具有时效性，当前已经进行了多个评估不同侵入性血管造影时间间隔的随机对照试验，基于这些结果，目前得出结论：在死亡或非致死性心肌梗死方面，早期侵入策略与延迟侵入策略相比并没有优势，但早期侵入策略与复发/难治性缺血风险较低相关。
图 5 NSTE-ACS 的患者侵入性治疗策略选择
03
ACS 患者多血管病变的管理
对于多支血管病变（MVD）患者，建议根据心肌血运重建的管理原则、患者的临床状态、合并症及疾病复杂程度制定血运重建策略。
1、对于以心源性休克为表现的 MVD 患者，建议在首次 PCI 时仅处理罪犯血管（IRA）；
2、对于接受 PPCI 的 STEMI 患者，建议在首次 PCI 期间或 45 天内进行完全血运重建；
3、对于合并 MVD 的 NSTE-ACS 患者，应考虑进行完全血运重建，优选在首次 PCI 期间进行；
4、对于 STEMI 患者，建议根据血管造影显示的严重程度来确定是否对非 IRA 进行 PCI 治疗；
5、对于 NSTE-ACS 患者，可考虑在首次检查时对非 IRA 的严重程度进行功能性侵入性评估。
图 6 ACS 患者多血管病变的管理
04
ACS 患者的抗血栓治疗
无论采用何种治疗策略，所有 ACS 患者均应进行抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗。
图 7 抗栓治疗
图 8 抗栓治疗药物作用靶点
1、所有 ACS 患者均应使用负荷剂量的阿司匹林进行初始治疗，并应用维持剂量的阿司匹林进行长期治疗。除外高出血风险的患者，建议 ACS 患者在阿司匹林基础上应用 P2Y12 受体抑制剂至少 12 个月。
2、对于 NSTE-ACS 且冠脉解剖未知的患者，不推荐应用 P2Y12 受体抑制剂进行常规预处理；但计划行 PPCI 的 STEMI 可考虑应用。
3、对于有长期 OAC 适应证的患者（如房颤），建议进行为期 1 周的三联抗栓治疗（TAT），之后进行双联抗栓治疗（DAT，包括一种推荐剂量的 NOAC 和一种抗血小板药物）。
图 9 ACS 患者抗血栓治疗方案和口服抗凝治疗的适应症
图 10 抗栓治疗策略
05
ACS 的「特殊」情况
1、合并左心室血栓
在急性心肌梗死后，左心室血栓的发生率因治疗手段的进步而下降，但仍然相对常见，尤其是在前壁 STEMI 的患者中。
图 11 左心室血栓
新指南建议，考虑使用对比剂超声心动图以提高图像质量。对于超声心动图图像不清或高风险的左心室血栓患者，新指南建议进行 CMR 检查。
图 12 合并左心室血栓指南推荐
2、合并癌症
由于吸烟、癌症类型以及化疗和放疗等共同的危险因素，患有癌症的人患急性冠状动脉综合征的风险升高。新指南增加了一个关于合并有癌症的 ACS 患者的管理。
在诊断方面，合并癌症患者中的 ACS 诊断应遵循与无癌症患者相同的原则。在抗血栓治疗方面，鉴于癌症患者具有较高的出血风险，应优先考虑 P2Y12 抑制剂氯吡格雷而非阿司匹林，并且还需要注意药物之间的 CYP450 相关药物相互作用。
在侵入性治疗方面，新指南建议，只要患者预期存活时间大于 6 个月，或者患者在不稳定状态下，无论其预后如何，仍然推荐进行侵入性治疗。
对于血小板计数 < 10000/μL 的癌症患者，不建议使用阿司匹林治疗（III，C）；对于血小板计数 < 30000/μL 的癌症患者，不推荐使用氯吡格雷（III，C）；对于血小板计数 < 50000/μL 的合并癌症的 ACS 患者，不建议使用普拉格雷或替格瑞洛（III，C）。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
