「主任这次又带回来一个外院『怎么也治不好』的患者。」
患者转入科室病房后的第一个早交班，治疗团队就得知了大致病情：下肢烂出了碗口大的洞，医联体内的多家医院接力治了 3 个月，依旧困难重重
患处图片，图源：治疗团队提供
作为整个浦东地区医联体的「最后王牌」，这个整形外科的病房内，此类患者并不少见；但整个治疗团队还尚未意识到，接下来的治疗，会曲折万分。
2 次会诊，带回「治不好」的患者
时间回到今年 2 月初，在会诊医院的邀请下，上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科陈蕊主任随该院医生到病房里见到一位「怎么都治不好」的患者。
病床旁，随着患者下肢外踝上方的纱布层层揭开，一股组织腐烂的气味直冲在场医生们的鼻腔。这位老年患者裸露在空气中的小腿，让大家倒吸一口冷气：左下肢外侧有一个直径近 8cm 的「红色大洞」，创面充满脓性分泌物，周围肉芽组织硬化、水肿。
眼前这个 76 岁的患者，已脑梗 10 月余，现为脑梗塞后遗症状态、失语失智，无法正常开口说话、配合查体。
当地团队迅快速介绍起基本病情：老人伴有偏瘫、糖尿病和高血压，双下肢失去行走功能，目前依赖鼻饲管进食，终日卧床。此前患者虽然长期卧床，但儿女坚持每日为其翻身、清洁，全身皮肤状态和着装都十分整洁。
所有变化发生在 2024 年新年伊始，患者家属发现其左下肢外踝上方突然出现皮肤坏死，随后便一发不可收拾——皮肤逐渐溃烂、并伴感染，一股挥散不去的臭味便围绕在病床周围。
患者家属立刻前往医院就诊，当地医院神经内科医生判断，该患者存在脑梗后遗症的同时，还患有双下肢深静脉血栓、下肢皮肤溃烂、高血压 3 级、2 型糖尿病。
请来陈蕊主任会诊的医疗团队坦言：褥疮是老年卧床患者的常见病，既往的治疗成功经验不少，但这次却似乎不管用了。
临床上面对此类患者，通常经过及时换药或辅以负压伤口治疗保护（VSD）治疗，就能有取得很好的治疗效果。但这位患者却很特殊：肉芽组织生长无力；VSD 覆盖后创面破溃还越来越大。
此前治疗示意图
一旁的陈蕊主任观察到，面前的患者身形消瘦，下肢肤色深，双足皮温偏低，足背动脉搏动微弱，床旁血糖检测记录则显示患者血糖已经超过了 10mmol/L。她迅速做出了判断：「根据患者既往的病情复杂程度，皮肤溃烂的背后极有可能存在多种全身性因素。」
陈蕊主任认为，在这样的情况下，患者全身情况的改善和纠正溃疡发病原因更为重要：「慢性溃疡按病因可分为代谢障碍性溃疡、血管性溃疡、营养性溃疡、感染性溃疡、压力性溃疡和恶性溃疡等，对于这样多年糖尿病病史的患者来说，长期的高血糖水平极容易让下肢血管、神经出现病变，导致神经性溃疡，免疫力下降，感染很难控制。」
此外，基于多年的治疗经验，她还考虑到患者刚经历了一次重大脑血管意外打击，除静脉血栓外，双侧下肢也极有可能存在动脉壁粥样硬化或动脉瓣关闭不全等功能障碍、导致血流障碍。
陈蕊主任的建议，让该院治疗团队找到了新的治疗方向。
当地治疗团队立即为患者控制血糖水平、调节患者的营养情况，并完善下肢 CTA（计算机断层扫描血管造影）检查、明确病因。随后的 CTA 检查结果证实，患者的双侧下肢存在深静脉血栓，并伴有动脉部分闭塞，左侧为著。
于是，治疗团队迅速为患者进行了下肢腘动脉搭桥手术、重建腘动脉的血流。但由于老人的身体无法耐受长时间手术，历经多次尝试后，老人左下肢部分血管通路得到重建。
治疗示意图，图源：自己做的
时间一天天过去，老人左下肢的创面有所好转、但始终没有愈合，恢复似乎遥遥无期。
接下来，该怎么治？
治疗团队决定再次邀请会诊，商讨对策。当老人的会诊再次摆在陈蕊主任办公桌上时，她决定将患者带回病房、亲自接手老人的治疗。
溃烂深处：隐藏的耐药菌
上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科的医生办公室内，治疗团队在明确老人的病情后顿时炸开了锅：患者是带回来了，但这么复杂的病情，下一步该怎么治？
于是，陈蕊主任带领仁济治疗团队回到了创面本身。
首先，团队医生认为，此前的治疗让已经明确的血管和代谢原因已经得到了应有纠正，接下来持续面对开放状态感染问题是常态。
但在这种情况下，如何做好创面修复方案？
「患者目前存在严重的营养不良和肌肉萎缩，提示慢性创面消耗的情况已不容乐观，需要先保障肉芽组织有效覆盖，避免创面溃烂进一步加重。」陈蕊主任表示，在治疗过程中还需多学科配合，实现「内外兼修」。
针对患者存在的中度低蛋白血症、中度贫血，仁济医院营养科徐仁应主任为其特别定制了个性化的营养餐食方案、促进伤口愈合和增强免疫力，力求为进一步的皮肤修补条件打下基础。
但患者腿上「红色大洞」的修补，以患者目前的状态，是否能够耐受长时间的麻醉？或者选择接受短时间的分次手术？
在移植手术和重症手术中具有丰富经验的仁济医院麻醉科朱辉主任支持了后者：患者可以耐受短时间的 2 次手术。
得到支持后，陈蕊主任提出了治疗方案：分阶段治疗。
第一步扩创 + 双层人工真皮移植，对创面组织进行细菌培养及病理诊断，继续查找病因并排除恶性可能。第二步取自体皮肤移植完成修复。治疗方案很快得到了患者家属的全力支持。
治疗思路，图源：自己做的
手术时，仁济医院麻醉科朱辉主任领导的团队提供了协助，保证手术过程与麻醉时程精确配合：「根据外科医生不同步骤的操作，来控制不同的麻醉深度，既保障了主要脏器功能的稳定性，同时也给与充分的手术治疗时间。」
在麻醉团队的保障下，陈蕊主任彻底切除了坏死的肌腱和失活的肉芽组织，取深部组织送检培养，并将创面扩大至 10*6 厘米，随后迅速使用双层异体人工真皮进行打包、缝合固定。
随后的检查结果排除了恶性溃疡，并找到了病原菌：根据药敏结果，治疗团队之前的猜想得到印证——患者的感染确实存在，并且隐藏更隐蔽：为耐药性金黄色葡萄球菌 MRSA。
细菌培养培养结果，图源：治疗团队提供
一直以来控制不佳的感染，在此刻终于找到了突破点。
「皮肤微生物中，金黄色葡萄球菌是临床最常见的病原菌之一。」陈蕊主任表示，耐药性金黄色葡萄球菌 MRSA 毒力强，难治，必须用对其高度敏感药物有效控制感染、防止 MRSA 向更高毒性 MSSA 衍化的产生。治疗团队当即根据药敏结果，给予患者静脉使用万古霉素抗炎治疗。
然而，术后 4 天，下肢的包扎敷料出现了渗出，并伴有轻微异味。陈蕊主任判断：「必须立刻打开敷料，直接清除分泌物、观察伤口情况！」
当去除所有敷料、暴露人工真皮后，发现患处附着的分泌物量少，色泽较为清亮，大家悬着的心又被轻轻放下。
拆包扎后，图源：治疗团队提供
柳暗花明又一村
多方讨论后，医生们推测：在静脉抗炎中，仍出现伤口转归不良，可能是由于患者存在双下肢动静脉功能不全，导致血液循环难以递送抗生素抵达创周。
治疗团队查阅、参考了多种文献后，决定对患者实施在人工真皮硅胶层下方反复冲洗，配合创周注射抗生素，以提高局部抗生素的有效浓度。
3 周后，治疗团队心里的大石头终于落地：感染得到了有效控制。连续多次细菌培养结果均为阴性，人工真皮下方创面肉芽组织生长情况良好，并且已基本覆盖裸露的肌腱。
治疗示意图，图源：自己做的
此时此刻，感染问题基本解决，进一步的治疗即将顺利开启。
治疗团队与仁济麻醉科朱辉主任团队再度合作、分期手术。团队成员彭启立医生熟练的在患者下腹部切取了适于覆盖创面的中厚皮片，游离移植到下肢创面上，进行了缝合固定、加压包扎。整场手术仅历时 40 分钟顺利结束。
术后一周，皮肤全部存活，患者一家顺利出院、结束了长期在医院坚守、每日进行伤口护理的艰难历程。
手术后 3 个月，患者的下肢创面终于实现了完全愈合，愈合后的皮肤在厚度、色泽、柔软度上与原位皮肤几乎没有显著差异。
术后（图 1）以及患者痊愈后（图 2），图源：治疗团队提供
注：历时近 8 个月，在上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科、上海市东方医院神经内科、上海市浦东新区浦南医院胃肠外科等多个学科团队相互沟通和支持、接力协作下，这位患者最终得到了妥善救治。
本文经 上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科主任 陈蕊 专业审核， 整形外科 彭启立医生 对本文亦有贡献。
对于这个在临床罕见的病例，陈蕊医生进行了以下诊疗经验和相关思考的分享，以供临床同行们参考：
临床上，下肢创面由于其张力、血运的特点，在治疗上具有一定的独特性，邻近皮瓣移植或者远位游离皮瓣移植是骨性体表创面修复领域的首选术式，但这位患者却并不适合该治疗方案：这位患者年龄较大、并伴有脑梗塞引起的偏瘫、糖尿病、高血压以及下肢血管功能障碍，血管条件较差的情况下，并不适合长时间手术。
另外，创面位于外踝的负重区域，既往常用的单纯游离皮肤移植耐磨损性差，极易导致皮肤溃疡的复发。
应对坏死停滞期的慢性创面，患者的营养、血糖、血压、血供、抗感染任何一个环节出问题，都会让治疗回到起点。患者耐受手术的机会不多，做出双层人工真皮联合自体皮肤移植的手术方案选择给老人提供高质量的皮肤愈合，真的有搏一搏的心态。
使用双层人工真皮对患者的创面进行覆盖，一方面，这样可以为慢性创面提供充分的血管化组织再生的窗口期；另一方面，优质的肉芽以及良好细胞基质床联合自体中厚皮片移植，不仅可以保证创面产生优质愈合，避免了供皮区缺损的问题、同时后期皮肤萎缩挛缩比例发生率小。
双层人工真皮在对抗耐药性金葡菌感染创面中仍然能支持创面修复质量，在整个治疗中起到了重要作用。
针对下肢，特别是小腿部位的创面，由于该解剖区域血液循环较弱，且骨性张力较大，容易成为代谢性、血管源性以及压力性溃疡的高发区域。整形外科医生通常偏好使用显微游离皮瓣或局部皮瓣进行修复治疗。
然而，在面对失语失智、中重度营养不良、糖尿病、血管闭塞症等老年患者时，由于他们自身的基础疾病和局部条件限制，往往难以承受手术风险，因此显微游离皮瓣手术并不总是最佳选择。
在这种情况下，应采取「多模式治疗策略」，结合新材料与自体组织游离移植的手术方法，在有限的时间内高效完成手术操作，为这些特殊人群提供更为适宜的个性化治疗方案。
本文作者、策划：sysoon｜监制：carollero
编辑：ifhealth 来源：丁香园
