本文作者：关麟
三明模式真的要来了。
8 月底，国家卫健委在新闻发布会上首次明确，未来将指导其他省份每年选择 2～3 个地区为重点推广三明经验，5 年内实现全覆盖。
今年以来，卫健委已 4 次召开新闻发布会，推广三明医改经验，足见决心之大。曾经名声不显的小城，如今汇聚了全国的目光。
发布会直播截图
三明医改究竟是如何成功的？在卫健委发布会上，这些成功要素被提炼为：专业人士主管、履行政府办医主体责任、三医联动、发挥医保杠杆作用，以及改革完善薪酬制度。
更直接地说，其中绕不开的就是一个字——「钱」。
从三明公布数据来看，截至 2023 年年底，全市职工医保统筹基金历年滚存结余 11.85 亿元，城乡居民医保历年滚存结余 3.62 亿元，不仅实现了收支平衡，更是略有结余。
但如果将时间倒回 2011 年，在那张结存为负数的财务报表前，詹积富自己可能也不会想到，三明的树荫最终将生长得如此茂盛。
武夷山下一座小城
三明这座小城里孕育出医改，或许也是一种冥冥之中的注定。
20 世纪 50 年代起，中苏关系逐渐恶化，美国在台海虎视眈眈，周边形势严峻。而当时我国的工业体系大部分集中在东北与沿海地区，完全暴露于他人的攻击范围之中。
1964 年起，国家推行「三线建设」，喊出了「备战备荒为人民，好人好马上三线」的口号，开始大规模的工业迁移，在三线地区建设第二套完整的国防工业和重工业体系，中西部省份称之为「大三线」，而一二线地区的腹地则称之为「小三线」。
福建地处东南沿海，背靠大陆与台湾隔海相望，战略地位特殊。重要的工业企业为了尽可能避免敌军的轰炸，必须远离海岸线，以闽中大山带为界，福建省委将地处闽西北的三明划入「小三线」。
三明本身的重工业有着良好的基础。此后，全国大量军工、民用企业，伴随着大量外地职工、亲属陆续迁入三明山区。
1962 年底，三明基本建成了三明钢铁厂、三明化工厂、三明重机厂、三明热电厂、三明自来水厂、三明化机厂及机砖厂、水泥厂、农械厂等工厂企业 65 家，重工业基地在福建省举足轻重。
图源：网络
然而，随着全球局势的变化与国家策略的调整，三明的战略地位已不如前，这片热土的建设者也在渐渐老去。
20 世纪 90 年代，福建民间盛行标会（一种以互助会为形式的集资手段），许多人利用标会资金盖房、做生意，赚得盆满钵满。但 1992 年沙县标会的一次爆雷，导致大量会员欠下巨额债款，只能破釜沉舟，挑起扁担做起了小吃生意。
在医改之前，三明在外的招牌正是这碗两块钱的沙县小吃，「一个扁担两口锅」挑出来的产业也冥冥之中成为了三明的注脚。
到了 2011 年，三明这座老工业城市已经呈现出未富先老的特征，退休人员的比重较高，40 万城镇职工赡养比为 2.06:1（2015 年降为 1.71:1）。
2010 年职工医保统筹基金收不抵支 14397 万元，2011 年收不抵支 20835 万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的 11.66%、14.42%。
医保被凿穿一个大洞，而政府的财政无力兜底。当时基金欠付三明市 22 家公立医院医药费 1748.64 万元。
2011 年，新医改走得还跌跌撞撞，严峻的形式却已经摆在了眼前，谁都能说上两句——看病难、看病贵、医药领域腐败严重、医疗资源浪费、医患关系紧张。
没有人摸清改革的方向，但所有人都知道，不得不改了。
倒逼出来的改革
在全国上下的探索热潮中，谁也没有将目光放到三明的身上。然而，也就是在 2011 年，时任三明市委书记的邓本元思虑再三，决意将重任交到詹积富手中。
时任三明市政府副市长的詹积富，手中分管的还是农林水。但他在财贸领域摸爬滚打多年，又在药监体系干过 10 年，邓本元看中了他的丰富经验，决定由他主导这场方向模糊的改革。
詹积富趁机提出，从此之后，自己不再管农林水，只抓医改；此外，自己还要做医改「一把手」。打破多头管理的局面，把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理，集中到自己手中，全权负责。
邓本元同意了。
詹积富（图源：CCTV）
得到邓本元全力支持后，詹积富很快上任医改领导小组组长。在医药行业打滚 10 年，他看到了症结所在——
药。
当时的三明，药品乱象丛生。
其一，就是泛滥的「万能神药」。詹积富给神药下了个定义，即「安全+无效+价高+大适应症+相对独家+大回扣」。
他认为，这些药，疗效不确切，价格很确切，且价格严重虚高，主要是靠高回扣、贿赂医生来开药；占医院销售金额一半以上，单品种销售金额基本在医院排名前 100 名；不仅给患者增加了经济负担，又带来身体上的伤害。
其二，是「一药多名」，为营销与回扣留下了巨大的空间。
单以单硝酸异山梨酯为例，就有伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山苏等 40 多种名字。
詹积富的批注（图源：参考资料）
詹积富曾赋诗一首：
药品不像药，倒是像股票；
工厂到医院，倒了太多道；
医院几十元，出厂才几毛；
医生开啥药，关键看钞票；
管用廉价药，患者用不到；
政府干着急，百姓哇哇叫；
卫星能回收，药价治不了；
此症开啥药，院长都知道；
三个回归到，百姓才会笑！
2012 年 2 月 26 日的第一次医改动员会上，詹积富提出了后来响彻全国的「三回归」：公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。
詹积富在后来接受 CCTV 采访时讲到那场开了三天三夜的医改会议，在监察部门参会监督、所有人手机上缴的情况下，政策还没有实施，这个版本的文件就已经流传到了福州的医药代表手上。
他很快意识到医疗领域腐败问题的严峻，医药代表在管理部门中，甚至已经有了利益代表。
围剿 300 万医药代表
曾有人将医疗领域比作一张麻将桌：医保、医院、医生、患者分坐四方，在一张桌子上打麻将，不可能四个人都是赢家。
詹积富不以为然，他看见了这局麻将的推手，桌上的隐身第五人——医药代表。詹积富不止一次表示，要围剿全国 300 万医药代表。
詹积富很喜欢将医改比作战场。
由他主导的三明医改硝烟弥漫，起手是一场「手术刀式」的精准打击，而第一刀，就开在「药品加成」身上。
詹积富筛选了每月医院使用金额最高的药品名单，将省第八批药品集中采购中标药品目录 （三明片区）的 129 种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。
让他自己都没有想到的是，措施实施一个月后，原先一路「高歌猛涨」的医药费用竟然骤然回落。
詹积富回忆：「当年 5 月，当我看到最新的统计报表时也吓了一跳，表格上赫然显示着『全市 22 家公立医院药品费用环比下降 1673.03 万元』。这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下 2 个亿。
果然，2012 年底，三明职工医保统筹基金首次结余 2200 多万元。这让我和我们的医改团队看到了曙光，这也说明，我们找准了医改的核心症结。」
斩断药品回扣这条「直接利益线」后，三明多管齐下，逐个击破。
为了压下虚高的药价，詹积富开始推行「联合限价采购」，而这项措施在走向全国之后有了一个更为大众所知的名字——「带量采购」。
三明以市内公立医疗机构为整体，联合宁波、珠海、乌海、玉溪等省外城市，按照「为用而采、去除灰色、价格真实」的原则，以量换价，在保证质量的前提下，实行最低价采购。
三明城区（作者拍摄）
詹积富深知医药行业发展至今，已经形成了特有的隐蔽利益交易体系，灰色地带几乎分布在药品流通的每个环节。
一方面，他推行「两票制」，保证药品到医院的过程中只开两次发票，掐掉中间一环套一环的提价，防止「过票、洗钱」、税收流失、医生拿回扣。
另一方面，他力推「一品两规」，即一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种，造成价格和数量上的双重叠加浪费。
最后一拳，是从 2013 年 2 月 1 日起，三明实行公立医院药品（含耗材、中药饮片）零差率销售。
三明对 22 家医院因此减少的药品差价收入 1.1 亿元（以 2011 年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化 86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的 10%（补助部分列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支）。
自此，三明终于破除了「以药养医」的药品流通旧体制，切断医院与药品之间的利益链条。
据国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍测算，仅从经济意义来讲，如果全国推行三明市做法，用 2013 年数据推算，全国药品费用为 2792.5 亿元 ， 比实际（5268.8 亿元）节约 2476.3 亿元。
但这场战争远没有到庆功的时候，被围剿的一方，仍作困兽之斗。
谁不想站着把钱挣了？
2013 年的三明，一个流言在有心人的推波助澜下，迅速蔓延了开来：
「三明的医生跑了。」
据当地人回忆，流言的一个版本是：「医改闹得轰轰烈烈，医生拿不到好处，有点能力的都跑到了福州厦门，以后三明的医院怕是不行了。」
一时之间，三明医改又被推上舆论的风口浪尖。
但詹积富的步伐却并没有被打乱。孙子兵法道：纷纷纭纭，斗乱而不可乱也；浑浑沌沌，形圆而不可败也。
詹积富知道，医生也是要吃饭的。既然打掉了医生的灰色收入，就必须尽快调整收入结构，让大家「站着把钱挣了」。
詹积富曾在公开场合表示，「医生是白衣天使，他们受过那么多年教育，觉悟能比一般人差？要不是那三百万医药代表在旁边像蚂蚁一样围着他们，贿赂他们，他们会给老百姓开神药吗？」
在高调的赞扬背后，他快刀斩乱麻地进行了「腾笼换鸟」。
不久之后，在三明下辖的一个小县城里，另一个话题迅速蹿红，热度瞬间盖过「医生跑了」。
2013 年，将乐县率先实施了「医务人员年薪制」，医生成了闲谈中最受瞩目的群体。每条大街小巷，每个人的嘴里，见到医生的第一句话，就是「恭喜恭喜——听说你们拿年薪了？」
现将乐县总医院（作者拍摄）
詹积富的尝试是「年薪制」。参照国际上医生收入一般为社会平均收入 3～5 倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，并由院长在工资总额下，根据医院考核办法，进行合理分配。
根据当时的规划，三明实行财政拨付的院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，从二级乙等到三级甲等年薪分别为 20 万元、25 万元、30 万元、35 万元。
在公立医院实行医生（技师）年薪制，住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为 10 万元、15 万元、20 万元、25 万元。
同时，为了提升医务人员的劳动积极性，尤溪县医院、将乐县医院还出台了「工分制」的管理方式，通过记工分，使得薪酬向一线倾斜、向能者倾斜、实现「多劳多得」，合理分配收入。
将乐县医院工分计算 ppt 足足有 65 页（图源：参考资料）
据《中国医药科学》，2014 年，三明市将乐县临床医生年薪平均为 9.1 万元、护士为 7.8 万元。而医改前的 2011 年，二者分别为 5.4 万元和 4.8 万元。过去 靠多卖药品、多用耗材、多开检查，每年人均工资最多也只能净增 5000 元。医改后，医院只有 1 名医生因个人原因去了厦门，同期又引进了 1 名副高、3 名主治和 1 名研究生。
另有知情人士称，2019 年，将乐县总医院护士长的年薪达到了 20～30 万。
通过年薪制提升阳光收入的同时，詹积富又对医疗服务价格做了调整，提升了过去畸低的医疗服务费，肯定了医务工作者的劳动价值，并将其转化为医院的合法收入，重组医院收入结构。
据詹积富回忆，第一次调整了床位费，第二次是 2013 年 2 月 1 日对县级以上公立医院就诊项目、护理项目、治疗项目、手术项目等 80 项医疗服务收费进行调整。第三次调整 392 项。第四次调整 3159 项，调整面 75.83% 。第五次是 2015 年 9 月 1 日，又对普通门诊诊查费再一次进行了调整。
经过调整，三明药品、耗材的直接费用比重降低到 30% 以下，医务性收入比重提高到 70% 以上（其中检查化验 25% 以下、床位诊察护理 20% 以上、手术治疗 25% 以上）。
向医保开刀
对于医改，詹积富有着自己的考量。
据《中国医院院长》报道，他曾经敲着桌子道：「只改医保一定是不行的，医保一动，就会牵扯到医院的医疗行为，医疗体制肯定是要改的；医保药品目录变化了，也会牵扯到医院用药，药品改革也要跟上去，所以，这三者要联系在一起。如果，光改一方面，肯定会出问题。」
因此在改医药的同时，詹积富也早早做好了拿医保开刀的准备。
为了防止过度医疗，2013 年，三明筛选了 30 个病种试行单病种付费(中医、西医同价)。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降 10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少 10%。
2017 年 CCTV 的三明医改专题报道
对 DRGs 稍有了解的人都知道，这种付费方式需要收集每组疾病病人的费用信息，最终统一医保支付费用。
而问题渐渐显现——三明市的 3 种医保，在相同病种的定价上，往往并不一致。在管辖上，也呈现出「九龙治水」的局面。
詹积富在《亲历福建改革开放四十年》中回忆，在改革之前，职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。
太过分散权力容易造成相互掣肘，对于医保来说，就容易发生重复参保、资源浪费、资金分散的弊端。
在财贸部门也干过多年的他深知，发挥基金大数效应，才能增强基金的抗风险能力，保证穿底的境况不再出现。
詹积富采取的首要措施就是「三保合一」，加强医保基金的抗风险能力，把「三个池子中的水放到一起」，共同抵御基金崩盘的风险。
一个集权的管理机构呼之欲出。
2013 年 5 月，詹积富主持召开「市医疗保障基金管理中心机构建设」相关会议。三保合一后，基金统筹部门的归属成为了会议的焦点。
詹积富所写的医改打油诗（图源：参考资料）
据《中国医院院长》报道，三明市一位政府人士透露，原本医改领导小组希望将统筹管理机构放在卫生部门，但是，风声走漏，省人社厅随即来了电话，询问这样做的理由。
上级人社部门的介入，让三明原本的计划破产。有专家指出，无论基金管理机构设在卫生计生部门还是设在人社部门，三明市政府都会「得罪」相应的上级行政主管部门。
进退两难之下，三明市独辟蹊径，干脆设立了第三方管理中心。
2013 年 6 月，三明市组建「医疗保障基金管理中心」，将原来分别隶属于不同部门的 24 个医保基金经办机构进行整合，下设基金征缴科、待遇审核科、医疗 稽核科、计划财务科、信息管理科、政策法规科、办公室、工商生育科。
该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县（市）设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。
「九龙治水」的局面就此终结。
今日向何方？
在取得收效的同时，强硬的改革也深深得罪了既得利益方，一时间，举报信像雪片一样飞来，三明医改迎来「黎明前最黑暗的时刻」。
有媒体报道，曾有省领导暗示过：「何必得罪那么多厂长，何必得罪那么多院长，何必得罪那么多大牌专家，何必得罪那么多医药代表？」
在生死存亡的时刻，詹积富在中南海的一场「拖堂汇报」，则彻底决定了三明医改的命运。
2014 年 2 月 20 日，时任国务院副总理的刘延东很快来到三明考察，并充分肯定了医改成效。
三明几乎「一夜爆红」，全国各地来访的考察团络绎不绝，而三明自己，也交出了一份漂亮的答卷。
2012 年～2018 年，三明 22 家县级以上医院医药总收入增长速度明显放缓，而医疗服务收入由 2011 年的 3.11 亿元（占总收入的 18.37%），增加到 2018 年的 12.71 亿元（比重上升到 42.05%）；药品耗材收入占比由 2011 年改革前的 60.08%，下降到 2018 年 的 33.15%。
2015 年，三明牵头成立全国性采购联盟，持续推动降低药品耗材虚高价格，时至今日已经覆盖 16 省 31 市 4 县，成为国家集采之外的重要补充；另一方面，在区域医疗中心的布局上，三明也已经牵手中大附一及上海瑞金，进行更加本质的医疗升级。
2019 年 11 月 15 日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，提出进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务。
直至今日，5 年内三明医改全覆盖已成定数。
曾几何时，人们提到三明医改，要问的是如何复制？如何推广？而如今，在三明的浪潮滚滚向全国的过程之中，我们再问，医改今日向何方？
直指武夷山下。
策划：z_popeye｜监制：carollero
题图来源：CCTV 视频截图
参考资料：
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
