目前，肥胖症已成为全球流行的重大公共卫生问题，据 2024 世界肥胖地图显示，2020 年全球已有约 22 亿成人存在超重或肥胖问题，预计到 2035 年将达 33 亿[1]。而 2018 年我国超重或肥胖症患病率已达到 50.7%，预计到 2030 年将达到 70.5%，约 6.1 亿[1]。肥胖症不仅是慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，也是我国第六大致死致残的主要危险因素[2]。
面对肥胖症的严重威胁，药物治疗和手术治疗进展不断深入，为肥胖症的有效管理带来了希望。在药物治疗方面，胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）以其明显的减重疗效、代谢的全面获益及良好的安全特性，成为肥胖症治疗的全新选择。作为全球首个获批用于体重管理且有多重健康获益的 GLP-1 RA 周制剂，司美格鲁肽（减重版）于 2024 年得到国家药品监督管理局（NMPA）获批，用于成人超重和肥胖症患者的长期体重管理[1]。
2024 年 11 月，司美格鲁肽（减重版）的多个最新研究结果在肥胖症领域的顶级盛会美国肥胖周（Obesity Week 2024）上公布，还开展了一场关于新型减重药物与减重手术的学术辩论，这引起了学术界的广泛关注。为此，我们邀请暨南大学附属第一医院杨景哥主任医师就肥胖症管理中的挑战、司美格鲁肽（减重版）的最新进展及减重药物与减重手术的选择问题进行分享，展望未来诊疗趋势，以期为临床实践带来指导。
Q1：在临床实践中，肥胖症的管理除了需要致力于使患者体重达标外，您认为还有哪些重要指标需要被严格监控并促进其达标？您认为肥胖症管理的核心目标是什么？
杨景哥主任医师
肥胖症的管理仅以体重作为治疗目标存在局限性。体重和身体质量指数（BMI）是衡量一位肥胖症患者整体肥胖的重要指标[3]。但中国超重或肥胖人群以腹型肥胖为重要特征[3]，而腹型肥胖与多种代谢性疾病、临床预后、死亡的关系更为密切[4]。BMI 的变化不能完全反映内脏脂肪的变化，即使 BMI 正常但体内脂肪分布仍可能存在异常，即体重正常的代谢性肥胖[5]。
因此，我们应关注多维度的体重正常化。减重不仅是控制体重和 BMI 本身，更重要的是减少体内过量的脂肪沉积，降低体脂率和腰围，增加骨骼肌的质量[4]。对内脏脂肪、体脂率和腰围等指标进行管理，才能最终实现多维度的体重正常化[1]。
树立肥胖症治疗的核心目标，有利于改善多重健康参数和远期结局。肥胖症的治疗目标不应仅仅是减轻体重，还包括防治糖代谢异常、高血压、血脂异常、代谢功能障碍相关脂肪性肝病等肥胖合并症，以及改善健康参数 （代谢、 身体活动、心理和/或生活质量）[1,6]。
实现个体化最佳体重并长期维持，避免体重波动，以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善，提高整体生活质量和健康状况，是肥胖症治疗的核心管理目标[1]。其中实现个体化最佳体重指的是使得个体长远身心健康最优的体重，对大多数患者而言，是多维度体重正常化（包括 BMI、腰围及体脂率等指标）[1]。
Q2：鉴于肥胖症管理的复杂性，您认为在实现肥胖症管理核心目标的过程中面临的主要挑战是什么？同时，为了实现肥胖症管理核心目标，我们如何采取应对措施？
杨景哥主任医师
在实现肥胖症管理核心目标的过程中，我认为面临的主要挑战包括以下几点：
医患对于肥胖症的认识存在不足：在临床实践中，单独的肥胖在中国通常不被认为是一种疾病，而将肥胖视为 2 型糖尿病、高脂血症等代谢性疾病的附加管理疾病，并以减重教育为主[3]。肥胖的内科管理并未受到足够的重视，且医生应用减重药物的意愿不强，同时，很大一部分肥胖患者认为他们的体重是健康的，而对肥胖的治疗不够积极[3]。
肥胖症患者存在合并症的比例高，且合并症危害较大：中国肥胖患者中 89.1% 的人群至少合并 1 种并发症，这些合并症包括糖代谢异常（糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征）、血脂异常、心血管疾病等。肥胖已成为多种慢性疾病的重要致病因素，是我国第六大致死致残主要危险因素，医疗花费巨大[1]。
肥胖症患者减重后面临体重反弹风险：减重后会出现对抗体重减轻的适应性改变，包括饱腹激素水平下降、饥饿激素水平上升，能量消耗减少，进而导致体重反弹，长期维持体重面临挑战[7-8]。
为了实现肥胖症管理核心目标，可采取的应对措施包括：
加强教育，提升医患认知水平：可展开患教，加强患者对于疾病的重视；举办学术讲座、继续教育等方式，提升临床医生的认知水平和疾病管理能力。
将管理关口前移，尽早干预：体重管理干预越早，获益越大。因此体重管理的关口应当前移，即在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症的出现甚至加重，对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，在治疗早期可联合减重药物起始治疗[1]。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳（如 3 个月减重 < 5% 或未达预期)后，尽早联合减重药物治疗[1]。上述治疗效果不佳时可考虑手术治疗。
选择有效持久减重的药物：在减重药物治疗过程中，医生应当根据患者个体情况选择适合患者且患者接受度较高、用药依从性较好、疗效明确且持久的减重药物，并充分与患者沟通用药方法、不良反应应对及随访周期，提高患者依从性[1]。以司美格鲁肽（减重版）为代表的 GLP-1 RA 可通过降低下丘脑食欲调控、调节奖赏系统控制进食行为、延缓胃排空等效应发挥减重作用[9]，可减轻肥胖患者的体重达 15%～17%，减重效果可以持续至少 2 年，总体安全性良好[10-14]，已成为肥胖症管理中的重要治疗药物。
Q3：GLP-1 RA 周制剂作为实现肥胖症管理目标的新型减重药物，近年来得到备受关注。而近期举办的 Obesity Week 2024 大会上也公布了多项关于这类新型减重药物的最新研究成果，您能否分享一下，这些研究中有哪些让您印象深刻？这些研究结果将对肥胖症的临床管理带来哪些启示？
杨景哥主任医师
本次 Obesity Week 2024 大会，多项研究探究了司美格鲁肽（减重版）等新型减重药物的减重疗效和健康获益，这里分享两项让人印象深刻的研究：
一项回顾性分析对接受司美格鲁肽（减重版）治疗与强化生活方式干预的患者进行了观察。结果发现，司美格鲁肽 2.4 mg 治疗 6 个月、12 个月和 18 个月时，患者获得了理想的体重下降，与初始体重相比，下降幅度也较为明显；这项研究也指出，强化减重项目中发现司美格鲁肽（减重版）治疗 6 个月减重达 10.9%，54.9% 的患者减重 > 10%[15]。该回顾性分析提示，司美格鲁肽（减重版）在治疗初期即能发挥良好的减重疗效，使用时间越长，减重效果越好，不良反应主要为轻中度、一过性的胃肠道反应，因此在临床上，可以根据患者的实际情况及时起始减重药物治疗，同时可适当延长治疗时间。
另一项真实世界研究评估了接受司美格鲁肽（减重版）治疗的超重或肥胖患者对体重和心血管危险因素的影响。结果显示，与未接受任何抗肥胖药物治疗的患者相比，接受司美格鲁肽 2.4 mg 治疗 12 个月的患者减重幅度更大（-15.11%），且实现减重 ≥ 5%、≥ 10% 和 ≥ 15% 的患者比例更高（P 均 < 0.001）。此外，与基线水平相比，接受司美格鲁肽 2.4 mg 治疗的患者部分心血管危险因素也显著改善[16]。该真实世界研究表明，司美格鲁肽（减重版）不仅可有效改善患者体重，也能改善多种心血管危险因素，为肥胖/超重患者带来多重健康获益，这也为超重或肥胖患者预后的改善提供了有力支持。
Q4：我们关注到，在本次 Obesity Week 2024 上，还展开了一场主题为「在高效抗肥胖药物时代，减重手术的作用」的辩论。临床上，药物治疗和减重手术都是实现肥胖症管理目标的有效手段，您是如何看待二者的作用的？对于生活方式干预无效的肥胖症患者，临床中如何进行决策？是否有典型病例可分享给临床医生？
杨景哥主任医师
我对于这场辩论印象深刻，因为当时正好在现场听了这场辩论。这场辩论是由美国的减重外科医生 Schauer 博士和一位内分泌医生 Tchang 博士进行。在我看来，减重手术和药物治疗在肥胖症管理中应该扮演着不同的角色，临床上应根据患者的具体情况选择合适的减重方案。
近年来新型减重药物具备独特的减重机制，以司美格鲁肽（减重版）为代表的 GLP-1 RA 可通过减少能量摄入和抑制食欲、延缓胃排空及增加饱腹感、改变食物偏好途径等机制发挥减重作用[9]。
司美格鲁肽（减重版）的 STEP 系列研究结果显示，持续使用司美格鲁肽（减重版）可显著减轻超重或肥胖患者的体重达 15%～17%，减重效果可以持续至少 2 年，同时改善患者腰围、血脂、内脏脂肪面积、血糖、躯体功能评分等多个健康参数。在安全性方面，司美格鲁肽（减重版）自美国食品药品监督管理局（FDA）获批上市后已在临床应用 4 年，其安全性也经过 14 项超过 2.5 万超重/肥胖受试者的临床研究验证，安全性与耐受性良好，最常见的不良事件为轻微、一过性的胃肠道不良反应[10-14,17]。
但减重药物同时也有自己的局限性。目前，以司美格鲁肽（减重版）为代表的新型减重药物的临床研究主要是针对超重或中度肥胖症患者，而对于 BMI ≥ 35 kg/m2 特别是极重度肥胖的患者，药物减重的程度有限，此类患者进行减重手术被证明是长期安全有效的。另研究表明，即使对于 BMI ≥ 50 kg/m2 甚至 70 kg/m2 的肥胖症患者，减重手术也是安全的[18,19]。
减重手术也具有独特的减重机制，外科医生可通过改变患者胃肠解剖结构，使胃容积减小、食物摄入减少，而下丘脑食欲中枢相关神经反馈回路的调整，以及脑肠轴信号通路的改变，也将进一步减少能量的摄入，使能量摄入与消耗负平衡，从而使患者体重减轻[18]。有研究显示，减重手术可以达到平均减重降幅 > 15% 并维持 10 年以上的治疗效果[20]，随访 10 年的随机对照研究（RCT）结果显示，减重手术术后 10 年减重降幅高达 28%[21]。且肥胖相关糖尿病、高血压病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征等缓解率均 ≥ 80%[5]。
与减重药物一样，减重手术也存在其局限性。例如，减重手术属于有创治疗，部分患者难以接受，且手术也可能引起一系列并发症，包括消化道漏、出血、静脉血栓栓塞、吻合口溃疡、倾倒综合征等[5,18]。
因此，减重手术与减重药物治疗在肥胖症管理中适用于不同的患者，二者不是对立的选择，而是可以根据患者需求互为补充，相辅相成，形成综合性的治疗策略。对于轻中度肥胖症患者，在生活方式干预基础上，可以首先考虑药物治疗；而对于重度、极重度肥胖症的患者，在排除禁忌证的情况下，可以优先考虑减重手术，以帮助患者尽早获益[1,18]。
总结
临床对肥胖症的综合管理不应仅着眼于推动体重回归正常范围，更致力于实现体重的多维度正常化，从而全面优化多项健康指标并改善长期预后。当前，医患认知不足和体重反弹是面临的主要挑战，需通过加强教育、选择持久有效安全减重的药物或手术等手段应对。
在这方面，新型减重药物司美格鲁肽（减重版）在减重和改善健康参数方面表现出色，且安全性良好。在临床实践中，为患者制定个性化的减重管理策略时，应全面考虑患者的具体情况，灵活应用减重药物与减重手术等多种手段，力求达到最佳治疗效果。肥胖症综合管理的目标不仅在于减轻患者的体重负担，更应全方位地提升其生活质量与健康水平，为患者带来多重健康获益。
专家介绍
杨景哥 主任医师
暨南大学附属第一医院副院长
医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师
哈佛大学访问学者，广东省杰出青年医学人才
国家卫健委医管所「减重代谢外科规范化建设与质量提升项目」专家委员会委员
中国医师协会外科医师分会肥胖和代谢病外科专家工作组副组长
中国医疗保健国际交流促进会代谢外科分会副主任委员
中国医药质量管理协会医疗质量创优委员会副主任委员
广东省医院协会肥胖代谢病管理分会主任委员
广东省医学会肥胖代谢外科学分会副主任委员
广东省医师协会减重与代谢病工作委员会副主任委员
广东省医院协会结直肠外科专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会消化外科分会副主任委员
广东省生物医学工程学会加速康复外科临床与工程青年分会副主任委员
广州市肿瘤深部热疗与全身热疗技术质量控制中心副主任委员
广东省科技成果转化促进会广东省全民大健康发展研究院共建胃肠疝腹壁专业委员会副主任委员
中国研究型医院肥胖和代谢病外科委员会常委
中国医药教育协会代谢病学专业委员会常务委员
中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会常委
全国卫生产业企业管理协会外科技术创新与推广分会第二届理事会常务理事
广东省医师协会结直肠外科医师分会常委
广东省社区卫生学会第三届副会长
国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）会员
Advances in Precise Surgery 杂志副主编
Translational Surgery 杂志编委
内容策划：梁家敏
内容审核：刘明丽
参考文献：
[1] 中华中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志，2024，40(07):545-564.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症中国诊疗指南(2024年版)[J/OL].协和医学杂志,1-60[2024-12-13].
[3] 王岳鹏，臧丽，母义明. 中国肥胖的现状及管理[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(12):1373-1379.
[4]《2型糖尿病患者体重管理专家共识》专家组. 2型糖尿病患者体重管理专家共识(2024年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2024, 44(05)：359-370.
[5] 中华医学会内分泌学分会, 中华中医药学会糖尿病分会, 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会, 等. 基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(11) : 1137-1152.
[6] Pedersen SD, et al. Pharmacotherapy in Obesity Management[J]. obesity Canada. 2022.
[7] Fothergill E, Guo J, Howard L, et al. Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition[J]. Obesity (Silver Spring), 2016, 24(8):1612-9.
[8] Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med, 2011, 365(17):1597-604.
[9] 韩美芬, 赵彬, 陈伟, 等. 司美格鲁肽在治疗肥胖症中的作用机制及临床应用进展[J]. 中国新药杂志, 2022, 31(09):859-862.
[10] Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once‐weekly semaglutide in adults with overweight or obesity[J]. N Engl J Med, 2021, 384(11): 989‐1002.
[11] Davies M, Færch L, Jeppesen OK, et al. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double‐blind, double‐dummy, placebo‐controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2021, 397(10278): 971‐984.
[12] Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, etal. Effect of subcutaneous semaglutide vs placebo as an adjunct to intensive behavioral therapy on body weight in adults with overweight or obesity: the STEP 3 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2021, 325(14): 1403‐1413.
[13] Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, etal. Effect of continued weekly subcutaneous semaglutide vs placebo on weight loss maintenance in adults with overweight or obesity: the STEP 4 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2021, 325(14): 1414‐1425.
[14] Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M, et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial[J]. Nat Med, 2022, 28(10):2083-2091.
[15] Beth Marshall-Bergman, et al. ObesityWeek 2024. Poster-291.
[16] Aleksandrina Ruseva, et al. ObesityWeek 2024. Poster-106.
[17] Kadowaki T, Isendahl J, Khalid U, et al. Semaglutide once a week in adults with overweight or obesity, with or without type 2 diabetes in an east Asian population (STEP 6): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3a trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2022, 10(3):193-206.
[18] 陈燕铭,莫子健,谭莺. 新型降糖药物的减重效果可以替代减重手术吗？[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(04)：377-382.
[19] 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国医师协会外科医师分会肥胖和代谢病外科专家工作组,王勇,梁辉,张频,杨景哥,朱利勇,刘金钢,王存川,朱晒红,张忠涛.中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南(2024版)[J].中国实用外科杂志, 2024, 44(8):841-849
[20] Sjöström L . Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial-a prospective controlled intervention study of bariatric surgery[J]. J Intern Med, 2013, 273(3):219-234.
[21] Mingrone G , Panunzi S , De Gaetano A ,et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2021, 397(10271):293-304.
编辑：ifhealth 来源：丁香园
