本文作者：胡行
浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师
凌晨 2 点，救护车呼啸着驶进医院，一对父母抱着体重 2.2 千克的小婴儿，冲进急诊室。
3 小时前，这位出生仅 10 天的 35 周早产儿，意外被剪断了小指！
患儿断指
如此低体重的早产儿，手指末端动脉血管直径不到 0.1mm，即使在 18 倍显微镜下也很难看清，更别提重新吻合。
当地医院自知无法处理，迅速组织将患儿和残肢转运至外院。在这座西南小城里，最有希望修复患儿断指的，就是遵义医科大学附属医院（以下简称：遵医附院）。
说到遵义，相信很多人都会立刻想到长征途中的那场重要会议，而遵义也与我所在的浙江大学医学院附属第二医院颇有渊源。1939 年，以竺可桢、苏步青为首的国宝级知识分子，带着数千名莘莘学子，跨越千里颠沛流离，最终落脚遵义，成就了浙江大学西迁办学的历史岁月——在遵义期间创作的浙大校歌，更是传唱至今。
在这座不大不小的西南城市里，遵医附院无疑是一颗底蕴深厚的明珠，其前身是大连医学院附属医院，1969 年，为支持三线建设举院南迁，逐渐发展为今天的遵医附院——它也是贵州省首家综合三甲。
去年 9 月，我来到遵医附院烧伤整形科进修学习，开头提到的这个案例，就是在我进修期间，最先震撼我的病例。令我没想到的是，在短短半年时间里，这个科室给予我的震撼竟然远不止于此。
不到 0.1mm 的血管，20 分钟就缝好了
首先，请允许我将这个精彩的修复故事介绍完。
接到上家医院的转院电话后，遵医附院副院长、时任烧伤整形科主任的魏在荣教授，立刻安排了技术过硬的周健医生接诊。等待患儿到达的时间里，周健争分夺秒地分析患儿的全身情况——
35 周早产，即使已经出生 10 天，体重仍低于一般新生儿，几乎是全国乃至全世界最小年龄、最低体重、最远断端的断指患者，想要顺利缝合，难度可以类比于显微外科的「珠穆朗玛峰」。
不过，这在周健看来，是挑战而非困难。
很快，患儿到达遵医附院。在充分清创后，周健开始着手恢复指骨、神经、动静脉的连续性。
首先是骨固定。由于患儿的手指实在太小，一时间找不到十分合适的固定材料，周健环视一圈，决定就地取材，取下 1mL 注射器的针头作为内固定材料，将中、末节指骨作「骨髓腔贯穿」内固定，恢复解剖位置。
用 1mL 注射器针头作指骨内固定
接下来就是在重点解剖位置寻找指骨两侧动静脉的断口。然而，指甲根部的指动静脉都已经是终末支，血管断端细如发丝。
周健曾一度考虑不吻合血管直接缝合皮肤，利用组织渗血滋养残端；但考虑到患儿病情伤情特殊，家长心情急切，也为了保证再植指端能确切存活，周健还是决心要找出血管断口。
于是他让护士取来保温肝素生理盐水，持续滴注浸泡断面，终于在 18 倍显微镜下，观察到隐藏在脂肪颗粒中的动脉残端，在生理盐水中如花朵绽放一般逐渐开口……
周健（中）正在手术
尽管已经找到动脉残端，但血管的直径不到 0.1mm，即使用最纤细的 11-0 缝线，也只够做 3 针吻合，而通常的成人断指再植术，动脉吻合需缝合 6～8 针。
但周健并没有因此放弃，他屏气凝神，眼睛都不敢多眨，手上动作却一直未停——短短 20 分钟后，他成功完成了患儿动脉吻合，原本苍白的小指远端，迅速恢复了红润色泽！
为了尽可能挽救小指远端的感觉，周健又找到了伴行动脉的神经，小心翼翼将神经也吻合后，周健发现，患儿的固有静脉几乎完全毛细血管化，实在无法找到，只能依赖骨髓腔和软组织回流静脉血。在以 7-0 缝线美容缝合皮肤后，患儿转入新生儿监护室继续治疗。
术后，挑战才刚刚开始。
不出意外地，术后 4 小时，患儿回植的指端出现了瘀紫——这是由于动脉灌注大于静脉回流而产生的静脉危象。
术后再植指体出现青紫、肿胀
这种情况需要对回植部位进行充分按摩，将淤滞的静脉血「揉开」。但患儿的手指实在太小，常规按摩棒根本不适配。
没有现成的工具，那就自己造一个。
周健和护士立刻找来棉花球和棉签棒，根据患儿手指的大小，自制了一个迷你按摩棒，开始以每次 30～40 分钟为一周期，反复从指腹远心端向近心端轻轻按摩，很快，青紫部位转为红润。连续定时按摩 3 天后，又改为每 2～3 小时按摩 1 次，一共按摩了 1 周，患儿的小指颜色终于恢复正常，说明动静脉血运均重建成功！
术后 11 天，顺利拆线；术后 22 天，拔出固定针头开始功能训练；术后 7 个月，根据中华医学会手外科学会「断指再植评定试用标准」，患儿的再植指被评定为优。
术后患儿的断指恢复良好
最初知道这个病例还是通过同行朋友的口述，我来到这里进修后，周健将病例的完整文献分享给我，我才得以了解所有细节。
此刻我在写下这些文字时，心中仍然是深深的震撼——如此精细的手术，竟然发生在云贵高原大山深处一个名不见经传的「小」医院里；而完成这个显微外科领域手术的医生，竟然来自烧伤整形科。
「跨专业」能跨得这么专业，让我对这个团队充满了好奇。我抬头环视一圈，揣摩出了第一个「秘诀」——年轻。
42 岁的我，在这些医生中是排行第 7 的「老家伙」
烧伤整形科，是目前遵医附院里规模最大的外科：共有 3 层病房，145 张床位，高峰期通过加床可达 200 张。
全科室 34 位医生中，包括魏在荣副院长在内，仅有 2 位 60 后、4 位 70 后。从科主任邓呈亮（1984 年底生）往下，技术骨干普遍都是 80 后，90 后，甚至 95 后——42 岁的我，在他们当中竟然已经是排行第 7 的「老家伙」了。
正因为年轻，什么都愿意尝试，因此科室开展的业务十分广泛：共分 6 个治疗组，主攻方向有烧伤与重症、整形重建、手足外伤、糖尿病足、淋巴水肿、周围神经、周围血管介入等。于是，在大多数大型三甲医院，六七个科室 MDT 才能完成的治疗，在这里，他们一个科室内部开几次会就能解决。
除了涉猎广泛，这些年轻医生们，也特别喜欢将细节「抠」到极致。
比如，外科界公认的入门级「万能皮瓣」——游离股前外侧皮瓣的设计，传统方法为「点线面」，根据创面大小，利用「拓样法」来获取供区皮瓣。具体而言，是按髂前上棘-髌骨外上缘连线中点，到股动脉搏动点连线为旋股外侧动脉降支主干体表投影，然后以创面拓样法设计皮瓣。
这样的方法，虽然可以使切取的皮瓣较完整地覆盖创面，但可能带来供区缺损过大、无法缝合、瘢痕严重等问题。
这是我之前切取的股前外侧皮瓣，切取完毕后由于宽度缺损过大，勉强缝合后必须使用减张器减张
虽然并非十全十美，但传统方法也是临床上使用比较广泛的方法，因为简单易行。不过这里的医生们并不能「忍受」这样不够完美的方法，于是琢磨出了「分叶皮瓣」的概念——在传统方法的基础上，进一步深挖解剖，将皮瓣的「供血穿支」尽可能多地解剖出来，再根据穿支供血，对皮瓣进行「分叶」。
携带 2 个皮瓣穿支、1 个肌肉穿支及阔筋膜穿支的「分叶游离股前外侧皮瓣」
后来，时年 41 岁的魏在荣教授还带领着平均年龄不过 35 岁的团队，花费了 2 年多、调查了 70 多位患者的术中穿支定位，提出了「三纵五横设计法」；在此基础上又花费 3 年多，对 40 多例患者、100 多条穿支进行解剖和统计分析，提出了最新的「改良三纵五横设计法」。
目前，遵医附院每月大约开展 50 例「游离股前外侧皮瓣移植术」，用的几乎都是「三纵五横设计法」或「改良三纵五横设计法」。这些设计，除了能有效解决传统方法的局限性，还能尽可能保护供区神经，减少术后患者感觉功能障碍等后遗症的发生。
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团队年轻，但想要充分发挥出这些「年轻」优势，自然少不了「老家伙」们的大胆用人和充分信任。就比如前文提到的患儿断指再植术，主刀的周健医生在当时只是主治（如今已升为副主任医师），却早已经验丰富、独当一面。
这份「大胆」也不光体现在用人上，在具体制定治疗方案方面，他们同样使尽「十八般武艺」。
半夜看到的文献，第二天就被搬上手术台
开头的小儿断指再植案例中，周健在找不到合适的骨内固定材料时，选择用注射器针头代替；没有尺寸合适的按摩工具，就自制一个。
邓呈亮主任告诉我，虽然地理位置堪称「偏僻」，但「我们的学习心态一直是十分开放的」。
比如 1976 年，一位 13 岁患者意外被被火车压断了 3 个肢体，科室创始人徐振宽教授「大胆」地对其实施了「断肢异位再植术」。要知道在当时的国内，这项手术还鲜少有人敢开展。在徐振宽教授的精细操作下，患者取得了良好的手术效果。
又比如当下超级显微外科领域的难点——淋巴水肿的治疗。检索淋巴水肿的外文临床文献，近 20 年国人发表的临床文章很少，淋巴水肿病人往往面临求医无门的窘境。从 2019 年开始接触到淋巴水肿的外科治疗以来，邓呈亮主任通过文献学习和外出开会，积极在本院实践，还牵头成立了「淋巴水肿 MDT 团队」和「淋巴水肿专病门诊」。
邓呈亮主任（中）正在手术
在我进修期间，见证了一位患者送来的锦旗和感谢信
不过巧妇有米才能炊，想要充分发挥出各位医生的能力，还需要严格的日常训练。
邓呈亮主任介绍说，新入科的年轻医生们，无一例外都需要历经 2 年的住院总训练，每天都要接受各种吻合血管的手术训练，容不得一点马虎，所以科里每位医生都有着十分扎实的显微外科素养。
而文献精读则是科室里最受欢迎的活动。在我进修期间，每天晨会上都会有 1 位医生分享一篇他最近学习的文献。通过这样的机制，所有医生每年都能精读 300 篇左右的文献，精读文献的出发点也很简单：只要有文献报道过这项技术、只要病人需要，那就都用上。
日常学术活动剪影
「为了设计出最适合的手术方式，我们经常『大海捞针』，翻看数不清的资料。」周健笑着跟我说，「有时候为了直观地说明手术计划，我们大半夜了还在往群里丢文献，然后文献里面的手术第二天就能被顺利搬上手术台。」
例如股深动脉皮瓣，术前凌晨 1 点多，周健医生在群里发出文献，第二天操刀实战时真的用上了文献里的方法
严格的底色之上，必要的奖励机制也是科室的特色。
前面提到的「游离皮瓣移植技术」是苦活，但相比于简单植皮或人工真皮移植后植皮，效果确切、功能外观最佳，属于目前复杂创面修复的金标准。于是科室里对这个技术单独设立了绩效考核机制，在这样的激励下，全科室的医生都争先恐后「抢」着做手术，最后都成了高手。
虽然与他们接触不过短短数月，但在我看来，这里的每一位同行，都在时刻践行着「想尽一切办法治病救人」的朴素理念。
写在最后
如今，我已经在遵医附院学习了 6 个月，进修生活即将进入尾声，不免令人感到不舍。
这所藏在深山里的「小」医院，却有着同时挂牌两个国家重点临床专科的「大」科室，一开始令我有些许费解，经过这么小半年的学习，我大概也能部分体会到这其中的奥秘。
踏上归程之后，如何建立自己的显微外科创面修复团队，我想我也有了自己的思考。
遵医附院副院长魏在荣教授（右）与我（左）
致谢：感谢遵义医科大学附属医院副院长 魏在荣教授、遵义医科大学附属医院烧伤整形外科主任 邓呈亮教授 对本文的重要贡献
策划：肯德羊｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
