房颤（AF）患者的抗凝治疗方案需根据临床情境的差异进行个性化调整。不同类型的房颤（瓣膜性与非瓣膜性）以及患者的基础疾病、年龄、肾功能等因素，均直接影响抗凝药物的选择和剂量。
在瓣膜性房颤中，华法林仍是首选药物，而非瓣膜性房颤则倾向使用 DOACs。在高龄、慢性肾脏病或合并冠心病等特殊情况下，抗凝剂量和方案的个体化调整显得尤为重要。
本文通过典型病例，探讨不同临床情景下抗凝治疗的剂量差异和策略，帮助临床医生做出更加精准的治疗决策。
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瓣膜性房颤 vs 非瓣膜性房颤
病例 1：风湿性二尖瓣狭窄合并房颤
患者女性，65 岁，因「活动后气促 1 年」就诊。超声心动图示重度二尖瓣狭窄（瓣口面积 0.8 cm²），左房内径 52 mm，CHA₂DS₂-VASc-60 评分 4 分（女性、高血压、年龄 ≥ 65 岁）。诊断为风湿性心脏病合并持续性房颤。
分析
瓣膜性房颤特指合并中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤，其血栓形成机制与非瓣膜性房颤不同：
病理机制：二尖瓣狭窄导致左房血流淤滞，内皮损伤激活凝血瀑布反应，血栓以左房内球形血栓为主。
循证依据：RE-ALIGN 试验显示，达比加群用于机械瓣患者增加血栓及出血风险，故此类患者需使用华法林（INR 2.0～3.0）。
瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险极高，通常需要更强化的抗凝治疗，需使用华法林（INR 2～3），禁用直接口服抗凝剂（DOACs）。
非瓣膜性房颤患者优先选择 DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或艾多沙班），较华法林降低出血风险。
抗凝策略
瓣膜性房颤：华法林，起始剂量 2.5～5 mg/d，根据 INR 调整剂量，目标 INR 2.0～3.0。
非瓣膜性房颤：DOACs，无需监测 INR。
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房颤导管消融术后抗凝管理
病例 2：阵发性房颤射频消融术后
患者男性，48 岁，阵发性房颤行射频消融术，CHA₂DS₂-VASc-60 评分 1 分（高血压）。术后 3 天恢复窦律，询问是否需要继续抗凝。
分析
消融术后心房顿抑可能持续数周，血栓风险仍存在。
抗凝策略
1、术后 3 个月内：抗凝（首选 DOACs）；
2、术后 3 个月后停用抗凝药：
①CHA2DS2‑VASc‑60 评分为 1 分的男性或 2 分的女性患者，在严格监测无房颤复发的前提下；
②无卒中/TIA、体循环栓塞史，CHA2DS2‑VASc‑60 评分为 2 分的男性或 3 分的女性患者，在严格监测无房颤复发的前提下；
Tips: 严格监测：即间断进行长程（7～14 d）心电监测，每年累积监测 ≥ 28d 监测房颤负荷。
3、术后长期抗凝：CHA2DS2‑VASc‑60 评分 ≥ 3 分的男性或 ≥ 4 分的女性患者，或既往有卒中/TIA、体循环栓塞史，导管消融术后无论是否成功。
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房颤合并冠心病（PCI术后）
病例 3：房颤合并急性心梗行 PCI
患者男性，65 岁，房颤合并急性前壁心梗，植入药物支架，CHA₂DS₂-VASc-60 4 分，HAS-BLED 3 分，需联合抗凝及双抗治疗（DAPT）。
分析
抗凝药首选 DOACs；
与抗血小板药物联用时使用较低剂量 NOAC（如利伐沙班 15 mg qd 或达比加群 110 mg bid）；
尽可能缩短三联抗栓治疗时程；
DOACs 联合单一抗血小板药物首选氯吡格雷；
如需使用华法林联合抗血小板药物治疗，应调整华法林剂量，维持目标 INR 2.0～2.5 及治疗目标范围内的时间百分比（TTR）> 70%。
抗凝策略
急性期（PCI 术后 1 月内）：三联治疗（DOACs + 阿司匹林 + 氯吡格雷）；
1 月后：双联治疗（DOACs + 氯吡格雷）至 12 个月；
12 月后：单药 DOACs 长期抗凝。
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高龄房颤患者抗凝
病例 4：高龄衰弱患者
女性，82 岁，持续性房颤，体重 45 kg，肌酐清除率（CrCl）35 mL/min，CHA₂DS₂-VASc-60 5 分，HAS-BLED 4 分。
分析
高龄患者出血风险增加，但卒中风险更高，需平衡获益与风险：
DOACs 优于华法林。
阿哌沙班 2.5 mg bid 适用于 ≥ 80 岁或体重 ≤ 60 kg。
抗凝策略
达比加群：110 mg bid（年龄 ≥ 80岁）；
利伐沙班：15 mg qd；
阿哌沙班：2.5 mg bid（年龄 ≥ 80 岁和（或）体重 ≤ 60 kg）；
艾多沙班：30 mg qd（体重 ≤ 60 kg）；
每 3 个月评估肾功能及出血倾向。
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慢性肾脏病（CKD）患者
病例 5：CKD 4 期合并房颤
男性，70 岁，肌酐清除率 25 mL/min，CHA₂DS₂-VASc-60 3 分。
分析
CKD 1～3 期患者（CrCl ≥ 30 mL/min），优先 DOACs；
CKD 4 期患者（CrCl 15～29 mL/min），应考虑使用低剂量 Xa 抑制剂或华法林；
DOACs 需根据肾功能调整剂量。
抗凝策略
达比加群：CrCl ≥ 30 mL/min，可用 110～150 mg bid；禁用于 CrCl < 30 mL/min；
利伐沙班：CrCl ≥ 50 mL/min，可用 20 mg qd；CrCl 15～50 mL/min，可用15 mg qd；禁用于 CrCl < 15 mL/min；
阿哌沙班：CrCl ≥ 30 mL/min，可用 2.5～5 mg bid；CrCl ≥ 15 mL/min 可用 2.5 mg bid；慎用于 CrCl < 15 mL/min；
艾多沙班：CrCl ≥ 50 mL/min，可用 60 mg qd；CrCl 15～50 mL/min，可用 30 mg qd；禁用于 CrCl < 15 mL/min；
华法林：INR 2～3（无需调整剂量）。
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房颤复律抗凝
病例 6：房颤复律前抗凝
患者男性，60 岁，新发房颤 48 小时，拟行药物复律。
抗凝策略
房颤持续时间 < 12h 但近期发生卒中/TIA 的患者，或房颤持续时间 12～48h 且血栓栓塞中高危（CHA2DS2‑VASc‑60 评分男性 ≥ 2 或女性 ≥ 3 分）的患者：口服抗凝药 ≥ 3 周，或 TEE 排除左房血栓后立即复律；
房颤持续时间 < 12h 且不合并近期卒中/TIA 病史者，或血流动力学不稳定，或房颤持续时间 12～48h 且栓塞低危（CHA2DS2‑VASc‑60 评分男性 ≤ 1 分或女性 ≤ 2 分）者：直接复律；
房颤持续时间 ≥ 48h 或未知：口服抗凝药 ≥ 3 周，或 TEE 排除左房血栓后立即复律；
复律后：继续抗凝 ≥ 4 周，是否长期抗凝根据 CHA₂DS₂-VASc-60 评分决定；
复律抗凝首选 DOACs。
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出血高风险患者优化策略
病例 7
女性，75 岁，房颤伴既往消化道出血，CHA₂DS₂-VASc-60 4 分，HAS-BLED 4 分。
抗凝策略
药物选择：阿哌沙班（出血风险较华法林低 31%）；
联合措施：PPI 预防消化道出血，避免非甾体抗炎药（NSAIDs）；
替代方案：左心耳封堵术；
监测：每 3 月评估血红蛋白、肾功能。
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侵入性操作或外科手术围术期
病例 8
男性，75 岁，冠脉三支病变合并房颤，拟行冠脉搭桥手术。
分析
注意预防患者本身存在的，或操作相关的血栓栓塞与出血风险；
注意预防血栓栓塞或出血的临床不良后果；
根据抗凝药代动力学特性决定停止与重启。
抗凝策略（表 1、表 2）
表1 房颤患者侵入性操作或外科手术出血风险分类
表 2 房颤患者侵入性操作或外科手术围术期抗凝方案
a：轻微出血风险可不间断抗凝或停用 1 次；b：轻微出血风险手术 ≥ 6h 后可重启抗凝；c：术前 24h 测 INR；d：高栓塞风险包括机械瓣膜置换术后、CHA2DS2‑VASc‑60 评分 ≥ 6 分以及 3 个月内发生卒中或短暂性脑缺血发作
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房颤合并出血
病例 9
男性，65 岁，持续性房颤病史，规律服用抗凝药物，近期出现牙龈出血。
分析
不可随意停药——需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用 OAC 的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。
重度或致命性出血：出血影响血流动力学稳定，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）；
中度出血：无血流动力学障碍但需要输血治疗；
轻度出血：未达到以上标准的出血。
抗凝策略
1、停抗凝药：见于严重出血者
输血/补液；
服用 DOACs 在 2～4h 内可服用活性炭或洗胃；
上消化道出血可内镜下止血；
依达赛珠单抗和 Andexanet alfa 可分别逆转达比加群和 Xa 因子抑制剂；
应用华法林或不能解释获得拮抗剂时，立即给予含凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）；
2、重启抗凝：见于高卒中风险者，在出血纠正并祛除病因后尽早重启。
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房颤合并脑卒中
病例 10
男性，65 岁，突发言语不利 2h，头颅 MRI 提示急性脑梗死，就诊时心电图示房颤。
抗凝策略
缺血性卒中：急性（＜ 48h）不推荐应用肝素、低分子肝素；轻中度急性（≤ 4d）推荐启动 DOACs；长期卒中二级预防优选 DOACs；
出血性卒中：颅内出血 7～8 周后优选 DOACs；颅内出血复发风险高者，可考虑左心耳封堵。
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房颤合并肥厚型心肌病（HCM）
病例 11
男性，40 岁，肥厚型心肌病史，就诊时心电图示心房颤动，CHA2DS2‑VASc‑60 1 分。
分析
合并房颤的 HCM 患者血栓栓塞的患病率和发病率分别为 27% 和 3.8%/年，且卒中风险为无房颤的 HCM 患者的 8 倍。CHA2DS2‑VASc 为评分 0 分的男性和 1 分的女性 HCM 合并房颤患者年卒中发生率为 3.38%。
抗凝策略
无论 CHA2DS2‑VASc‑60 评分高低，均长期抗凝。
总结
房颤抗凝需结合患者临床特点，动态评估血栓与出血风险，合理选择药物及剂量，建议每 3～6 个月随访评估，及时调整方案。
参考文献
中华医学会心血管病学分会等. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志. 2023, 51(6):572-618.
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
