近年来持续火爆的城市定制型商业医疗保险(俗称“惠民保”，以下简称“城市商业医疗险”)业务，迎来新的监管规定。
7月31日，金融监管总局向各保险公司发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》(以下简称《通知》)要求规范城市商业医疗险业务。
《通知》从突出普惠定位，坚守商业属性，遵循保险规律，强化产品管理，规范精准定价，维护市场秩序，提升服务能力、共建良好生态、注重统筹规划、加强监督管理等多个角度全面规范城市商业医疗险业务。
业内专家普遍认为，城市商业医疗险在满足多样化医疗保障需求方面发挥了积极的作用，在一定程度上缓解了人民群众面对高额医疗费用的负担。
但在其快速扩张的过程中，这项业务也面临较大的可持续性风险。此次《通知》出台强调遵循其专业规律和市场导向，有助于推动城市商业医疗险可持续健康发展，保护保险消费者的合法权益。
北京大学应用经济学博士后朱俊生教授在接受《金融时报》记者采访时表示，《通知》首次以监管文件形式对城市商业医疗险作出系统性定义和制度性引导，明确其作为基本医保的有益补充，在我国构建多层次医疗保障体系中的功能定位。
这不仅为同类产品的发展奠定政策基础，也为健康险行业的创新发展提供了明确方向。
坚守商业属性 突出普惠定位
作为普惠型商业补充医疗保险，近年来，城市商业医疗险因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，在多地落地并快速发展。
但在快速发展的背后，城市商业医疗险也面临较大的商业可持续性风险，引起了市场的高度关注。
同时，由于在许多城市商业医疗险项目中，地方政府都扮演了或指导或推动的重要作用，从诞生之初，其定位属性问题也备受关注。
对此，朱俊生表示，随着城市商业医疗险在多个城市快速扩展，其普惠保障价值初步显现，但也伴随而来一系列问题，如保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化、销售误导等。
这些问题不仅削弱了城市商业医疗险的保障功能，也对行业声誉和消费者信心造成负面影响。
根据《通知》，城市商业医疗险由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作，是践行金融工作政治性、人民性、适应地域性医疗保障需求的有益探索，对于分散和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用。
同时，《通知》还要求，保险业要坚持以人民为中心的发展思想，围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。
要努力扩大城市商业医疗险惠及面，推动城市商业医疗险可及可信、可保可赔、可感可知。
在坚持普惠性的同时，城市商业医疗险还要坚守商业属性，遵循保险发展规律。《通知》指出，城市商业医疗险也应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。
各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。
各地保险业协会要发挥自律组织作用，加强健康保险宣传和政策解读，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。
业内人士表示，此次《通知》再次重申城市商业医疗险要坚守商业属性，这就要求保险公司在开展城市商业医疗险业务过程中，必须回归市场化、专业化经营本源，适应市场需求，在普惠性和商业性之间寻求平衡，进而实现可持续发展。
“有必要通过制度性文件明确城市商业医疗险的发展定位，理清边界，优化监管要求，为城市商业医疗险的长期健康发展提供制度保障。”朱俊生表示，此次《通知》的发布无疑为城市商业医疗险的未来发展指明了方向。
加强风险管理 规范精准定价
业内专家表示，和其他商业保险的发展规律一样，城市商业医疗险的可持续发展，同样需要精细化的市场运作。而精准的风险与客户分层、差异化定价是重要支撑。
数据显示，截至2024年10月末，全国共推出298款城市商业医疗险产品。其中，2024年新增产品数量为12款，较2023年的29款有所放缓。
数量减少的背后，围绕城市商业医疗险的可持续问题一直是业内讨论的话题。尤其是该类产品较高的赔付率以及引发的“死亡螺旋”问题备受关注。
所谓“死亡螺旋”是指因逆选择和高赔付率，健康人群逐渐退出保险池，导致保费上涨，进而加剧健康人群流失，最终使产品难以为继的现象。
也因此，《通知》提出强化产品管理，规范精准定价。其中，在产品管理方面，《通知》要求，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。
要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。
保险公司要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。
此外，《通知》还要求，保险公司要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，合理调整保险责任和保险费率，推动定价更精准、项目可持续。
在业内人士看来，相对于目前各地城市商业医疗险较为统一的定价模式，对不同年龄、健康状况人群实行差异化定价，有助于推动该项业务健康可持续发展。
中央财经大学中国健康保障创新实验室副主任郝珺认为，允许城市商业医疗险差异化定价和自主资源配置，其最终的核心要义是聚焦服务客户需求，切实为被保险人提供坚实可靠的医疗保障和有效服务。
国泰海通证券发布的研究报告认为，《通知》系统引导城市商业医疗险走向规范、可持续发展，要求保险公司对产品规范精准定价，持续提升产品和服务的多样化水平，回归市场化、专业化经营，进一步健全保险保障体系，旨在推动商业性普惠保险的长期稳定发展。
加强监督管理 不得无序“内卷”
值得关注的是，此次《通知》针对城市商业医疗险发展过程中存在的问题进行了规范。
根据《通知》，各保险总公司要加强对分支机构在不同地域开展城市商业医疗险的统筹管理，确保产品开发、销售和理赔等环节符合公司内控管理要求。
保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。
不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。
对于采用共保方式开展业务的，《通知》明确，共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。
资料显示，在城市商业医疗险的发展初期，就出现过一个城市有多个同类产品同台竞争的乱象，无序竞争最终导致项目全部停售。
对于销售端的行为，根据《通知》要求，保险公司应当加强产品销售适当性管理，向社会公众全面准确解读产品的功能与作用。
要会同销售渠道落实免责条款说明义务，防止夸大保险责任、隐瞒免责事项等销售误导行为，切实保护保险消费者合法权益。
各公司要做实核保和理赔工作，完整记录客户信息、疾病种类、治疗方式、药械清单、价格费用等数据并开展分析研究。
在业内人士看来，反对“内卷”旨在遏制行业恶性竞争，保障服务质量;加强销售管理则是为了规范宣传，维护消费者权益，这些都是为了城市商业医疗险的长期健康运营。
在注重统筹规划，加强监督管理方面，《通知》指出，各金融监管局要加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。
同时，要推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。
加强辖内城市商业医疗险项目统筹协调，推动业务经营及回溯分析等信息共享，定期开展监测分析和业务总结，确保城市商业医疗险项目依法合规开展。
朱俊生认为，《通知》鼓励差异化定价、产品分层供给和支付方式改革，为健康险公司提供了更大的产品设计空间，这将推动从“低价+统一保障”向“精准定价+精细管理”转型。
同时，《通知》强调医保部门、金融监管部门、地方政府共同参与制度建设，为商业健康险产品嵌入医保政策体系、实现信息共享、协同控费等提供了制度保障。
随着城市商业医疗险产品有了更加清晰的制度框架、更加规范的市场机制、更加合理的保障结构，将有助于健康险行业摆脱“重营销、轻风控”的粗放发展模式，实现从规模增长向高质量、可持续发展的战略升级。
编辑：bzfwyJR3 来源：
