2025 年 9 月 20 日，「全国防控重大慢病创新融合试点项目」在山东成功举办启动会，聚焦「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」模式，推动医院与零售药店深度融合，构建慢病管理新生态。
大会主席、淄博市第一医院许聿新主任在开幕致辞中指出：「慢性病防控事关全民健康福祉，今天我们齐聚山东，共同启动「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」建设，标志着我们在慢病管理模式创新上迈出关键一步。通过医院与药店的深度联动，我们将打破传统医疗服务的时空限制，让优质医疗资源真正渗透到社区居民身边。」
政策引领，慢病管理迎来新模式
我国慢性病防控形势严峻，政策引导成为关键推动力。淄博市中心医院王淑娟主任指出，中国慢性病导致的死亡人数占比从 2002 年的 80.0% 上升到了 2019 年的 88.5%[1]。心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病分别占 2019 年死亡人数的 47.1%、24.1%、8.8% 和 2.5%[1]。其中，内分泌科承接的糖尿病及其并发症的管理压力尤为突出。为加快构建覆盖院内院外的慢病防控体系，《健康中国行动（2019～2030 年）》[2]明确提出了推进「三高」共管的要求。
所谓「三高」，即高血压、高血糖（糖尿病）与高血脂（血脂异常）的统称。这三种疾病常相互伴发、互为因果，显著增加心、脑、肾等靶器官损害风险，是导致心脑血管疾病的最主要危险因素，实行系统性共管至关重要[3]。
在此背景下，「院店联动」模式应运而生。该模式通过「医院定标准、药店管执行」的方式，实现患者从筛查、诊断、治疗到随访的全周期管理，尤其注重提升药师的慢病管理能力，弥补院外服务短板。
「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」：构建闭环管理网络
全国防控重大慢病创新融合试点项目专家组成员余红芳教授强调，为积极推进健康中国行动落地实施，健康中国行动推进办批复同意成立「全国防控重大慢病创新融合试点项目」，「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」模式应运而生。该模式以 1 家三级医院为核心，联动 2 家基层医疗机构与 3 家及以上零售药店，构建起「筛查-诊疗-随访」全周期管理闭环。
图 1「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」工作流程图
在这一框架下，内分泌科、心内科与肾内科将成为院内核心力量，负责制定标准化诊疗路径与药师培训规范；而药店则依托其广泛覆盖与便捷可及的优势，承担起患者的用药指导、依从性管理和长期随访服务，有效缓解了医疗机构资源紧张与患者院外管理缺失的双重困境，实现多方共赢。
强化全病程药物规范管理，提升患者用药依从性
山东颐养健康集团淄博医院李斐主任表示，在「三高」共管全病程管理中，药物规范与依从性提升是核心环节。我国「三高」患者基数庞大，高血压、糖尿病、血脂异常人数已经高达数亿，且常出现「三高」并存现象，显著增加心脑血管事件风险[3]。然而，药物治疗依从性差成为「三高」管理难点。研究显示，在门诊接受治疗的老年慢性病患者中，有 53% 的患者出现用药依从性差的问题，而不良的用药依从性增加了 45% 的全因病死率和 41% 的心血管疾病发生率[4]。
为应对这一挑战，院内医疗团队通过制定标准化用药路径、加强患者教育，并积极与院外药房形成管理协同。院外药店凭借广泛的可及性、专业的药师服务及医保统筹政策，有效延伸了管理半径，从而提升患者长期治疗依从性和药店全程管理质量。
构建「三高」全病程共管体系：聚焦资源整合与闭环管理
淄博市第一医院刘晓东主任强调，我国慢性病防控正逐步从以疾病治疗为中心转向以健康管理为中心，需积极探索「三高」全病程共管新模式，着力构建资源整合、数据互通、管理闭环的协同体系。
该模式以「三高」患者为主要对象，通过三级医院、基层医疗机构与零售药店的深度联动，实现筛查、诊断、治疗、随访的全流程覆盖。医院依托质控标准和专家资源，对药店筛查发现的异常患者提供分诊转诊和规范化管理方案，形成「院店协同、数据回流、质控闭环」的一体化管理机制。
这一体系有效整合了等级医院、基层医院和药店三层资源，强化了「三高」患者的管理连续性和服务可及性，为我国实现慢性病全程化、同质化管理提供了可借鉴的共管路径。
数智赋能个性化管理，打通健康服务「最后一公里」
那么，院外如何制定个性化方案助力「三高」患者达标呢？山东信宏仁连锁有限公司王玉峰回答，面对行业变革与患者需求，信宏仁医药通过 500 余家门店网络和 500 余人专业团队，依托数智化平台实现患者全病程指标监测与个性化干预。该模式已服务超 80 万慢病患者，血糖、血压达标率分别达 57% 和 70%，同时带动门店慢病建档人数年增 43%，销售增长 35%，显著提升了疾病管理效果与药房专业服务能力。
圆桌共识：「院店联动」构建慢病管理新生态，标准与执行是关键
本次圆桌讨论围绕「院内外协作与患者共管」这一主题，与会专家达成高度共识：面对我国慢病「井喷」的严峻挑战，「院店联动」已不是「选择题」，而是时代发展的「必答题」。
会议明确，「医院定标准、药店管执行」是这一模式的核心闭环：医院需通过技术输出、药师培训与流程设计为药店赋能；药店则应严格遵循标准，当好医嘱的「忠诚执行者」和患者身边的「健康守门人」。
总结
会议最后，许聿新主任强调：「本次会议不仅凝聚了『院店联动』的共识，更绘制了慢病管理新生态的实践蓝图。作为大会主席，我坚信通过三级医院引领、基层医疗协同、零售药店支撑的创新模式，我们能够构建起覆盖『筛查-诊断-治疗-随访』的全周期健康管理网络。让我们携手将『山东模式』打造成为可复制、可推广的典范，用实际行动助力『健康中国 2030』战略目标的实现。」
本次会议系统展示了「三高共管『1 + 2 + 3』健康管理联合体」模式的先进理念与落地成效，为山东省及全国慢病防控工作提供了明确、可复制的实施路径。通过深化「院店联动」，整合医疗机构与零售药店资源，突破传统服务体系壁垒，实现从筛查、诊疗到随访的全病程规范化管理，将显著提高慢性病管理率与控制率。
面对持续加深的人口老龄化与慢性病负担，该模式创新性地重构医疗资源分配与服务机制，将专业化的健康管理服务有效延伸至社区末梢。当每一家药店都化为照亮居民健康的明灯，当专业药师的微笑成为患者康复路上的温暖陪伴，「医院牵头、社区协同、药店守护」的新生态正在逐步形成。这不仅是一种模式创新，更是一次关乎全民健康的深刻变革，健康中国的宏伟愿景，正藉由这点点微光，逐步照进现实。
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内容审核：李湘湘
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志，2024，40(07):545-564.
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[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症中国诊疗指南(2024年版)[J/OL].协和医学杂志,1-60[2024-12-13].
[4] Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity[J]. N Engl J Med, 2021, 384(11):989-1002.
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[6] Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, etal. Effect of continued weekly subcutaneous semaglutide vs placebo on weight loss maintenance in adults with overweight or obesity: the STEP 4 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2021, 325(14): 1414‐1425.
编辑：ifhealth 来源：丁香园
