本文作者：Origami
一笔巨款，在医院消失了。
王林发现，自己所在的科室悄然流行起一种新药。最开始是科室内一位颇有名望的主任医师在用，并经常在术后方案中增加这个新型药物。
科室里的年轻医生们虽有些困惑，但出于对主任老师临床经验的信任，也纷纷效仿。直到一位心思缜密的年轻医生发现，这款药物在相关领域并非一线推荐，目前仅属于「可选的辅助手段」，权威指南缺乏强有力的循证医学证据，支持其作为标准用药。
但因为在实际使用中「效果也似乎确实不错」，所以大家也都只当是新药引进。偶尔科室会或者学术会的时候，也会看到这个主任医师带着年轻人一起，学习最新的药物文献和临床应用。
直到有一天，大家忽然发现这个主任医师好像情绪不太稳定，原本温文儒雅的一个人，现在看谁都不爽。这个所谓的新药也提都不提、用都不用了。
一个月前，科室里的「有心人」发现，原来与这款药所在药企相关的、一笔不菲的「学术支持」费用，高达 200 万，而这个主任老师一分钱也没见到，单线联系的代表也无影无踪。用王林的话说，「相当于给人家药企开了这么久的药，结果别说回扣了，连讲课费这些劳务都没收到。」
图源：视觉中国（非王林所在医院）
作为在临床泡了快十年的主治，王林越来越清楚地感觉到，在强力反腐下早已消失的「回扣」，其实从未在临床真正消失。
但很多同行，已经从过去那个灰色游戏中的「参与者」，变成了新游戏里「被利用」，甚至「被风险」的一环。
众目睽睽下消失的巨款
对药企来说，虽然传统的「带金销售」被逼入墙角，但实际营销费用依旧是一笔可观的支出，只是流转的路径变得更加迂回和隐秘。
在知名药企做学术代表的林峰透露，现在很多药企为规避风险，采用「绩效+学术费用」分开打包的模式。在新药推广的同时，药代需要先垫付一笔「临床维护」或「学术推广」费用，待销量达成后，公司再以报销或奖金形式统一发放。
所以学术推广专员或者经理的职位，逐渐成了一个垫钱上班的高风险职业。「我们公司一款药的季度推广费可能就要几十万，都得我们先垫上，公司回款慢的话，压力巨大。」一位来自北京的学术推广专员冯丁同样表示，「这就像一场赌博，赌渠道畅通，赌上家守信。」
图源：图虫创意（非王林所在医院）
上流不稳定，医生作为执行端，上桌吃饭自是更难。
坐标华南地区一家医院的医生丁松觉得，自己的故事甚至稍显滑稽。负责一款创新药的药企销售，本需要垫付相当一笔费用的学术推广费用，但由于药企无法和医生直接建立联系，这部分费用并未及时、足额地给到临床，而是以口头承诺的形式保证。
这名销售在完成销售指标、拿到丰厚的绩效奖金+公司回款的学术推广费用后，选择了离职跑路，出国就业。留下的的烂摊子无人收拾。临床医生认为费用应该由药企负责，而药企则认为费用已经按流程支付。那笔凭空消失的钱，成了链条上无人认领的「无头债」。
比起雁过拔毛，宋明经历过更赤裸的豪夺，钱从一开始就没打算分下来。
宋明是华北地区一家医药公司的代表。公司旗下有一款销量巨大的 OTC 药品，一年营销预算高达 600 万，并明确用于市场推广、医生教育和患者教育。然而过了一年，随着高层领导的变动，这笔营销巨款却凭空不见了。
「别说医生没见到，我们一线代表也没见到。」宋明苦笑道，「这笔钱的额度，根本就没从营销总监那里分下来。据说它只存在于公司的总预算报表里，实际上可能早就被通过其他方式消化掉了。」
不合规的偷吃，上秤千斤打不住
2018 年以来，我国医药行业的销售费用率总体持续走低。
除两票制深入实施，集采和医保谈判常规化等政策外，增值税改革、企业所得税优惠、特定行业支持及简政放权等政策组合，也都在有意控制着企业传统销售的费用模式。
两票制之前，图源：自己做的
图源：涂宏钢提供
对医药公司来说，营销依旧是重中之重。
比如前段时间，北京某生物技术集团股份公司就收到了上交所的四连问。其问询的源头之一，是该公司的销售费用逐年上涨。
该药企对上交所的回复是，由于各类抗体药物产品陆续获批上市，且生物类似药技术含量高等原因，需要以自身专业化学术推广团队为主的营销模式。通过学术推广向市场介绍公司药品的药理药效、适应症、使用方法、安全性以及相关的学术理论和最新临床研究成果。
被问询的问题，图源回复函
就目前来讲，药品营销有两种比较主流的模式，一种是由药企市场部或者联合医学部直接组织学术推广的活动，比如组织循证医学会议、科室交流会，学术直播会或科普直播会等合法合规的项目，主要目的扎根在药品的学术推广和科研交流上。
另一种则是通过 CSO（Contract Sales Organization），也就是市场推广服务供应商进行外包，当然最终的 KPI 也变成了市场渗透率和盈利转化。
药企学术推广经理黄婷认为，无论哪种方式，都有可能在不合规的路上狂打擦边球。而有些事情则是「不上秤没有四两重，上秤一千斤打不住」，「尤其是外包给 CSO 的项目，简直就是不合规的重灾区。」
营销咨询，顾名思义，也就是在销售链的开始阶段，就做高药品成本，同时也把医药代表的活儿外包了出去。（CSO 怎么赚钱，灰色空间有多大，可查看丁香园往期报道：单笔金额破亿，8 年涉税刑案过千：这批公司的微商玩法失灵了？）
CCTV《今日说法》就播出过 CSO 虚开发票 60 亿元大案。今年四月，四川省税务局的重大税收失信主体信息公布栏上，也公布了多起发生在成都市某县工业同一栋楼同一楼层的虚开增值税发票案件。其中有 55 家所谓 CSO 公司在检查所属期内，开具与实际经营业务情况不符的增值税专用发票或增值税普通发票，超 3.46 亿元。
经第三方不完全统计，这 55 家 CSO 公司都注册在同一地区同一栋楼的同一楼层。其中明确表明是医药、医疗方面的公司就占有 17 家。
棋盘上也分相和卒
药代时代，已一去不复返。谁能用合规的方式把学术推广做漂亮，才能成为新赢家。
当资源向上集中，利益分配更加冷静，医生将扮演什么角色？张雪不止一次问过自己这个问题。
她拿出手机，点开招聘 APP，每一家药企的学术推广岗位，都在强调 KOL（关键意见领袖）的重要性，「以前是吃大锅饭，主任一口你一口，主任一口 TA 一口，主任一口我一口，也算雨露均沾。现在的游戏规则里，普通临床医生是分不到一口汤的。」
不患寡患不均，张雪觉得医疗体系内部已经完成一场资源的「阶级固化」。手握核心科研资源和患者流量的 KOL 专家，依然能通过讲课、咨询、临床试验合作等「合规」途径，获得远超从前的阳光化回报。
在新的利益分配中，有人重塑规则，有人被动随波。而「被动」的代价，有时远超「没分到一杯羹」。
林青身边发生过类似的事情，心内科老主任曾在术后管理中大力推广的一种药，相关治疗数据、病例由年轻医生汇总在案，由主任统一编修。年轻的规培医、住院医们只是按常规医嘱执行，对此并无深究，自然也从未见过任何「学术支持」的影子。
然而，当原主任刚刚退休，新科主任走马上任不久。医院纪委就收到了有关利益输送的匿名举报信，所有开具过该药医嘱的医生，无一例外被约谈、写说明。其中一名住院总，更是被要求协助整理长达半年的用药数据，连续几晚通宵达旦，承受巨大的精神压力。
尽管调查结果显示并无个人直接获益，但「超 DRG 用药」的板子，还是结结实实地落在这群最末端的执行者身上。林青了解，风波过后，原老主任正被省会一家私立医院返聘为高级专家，但心内科因此事收到的影响，依然在一些人事组织工作中留下涟漪。
棋盘上也分相和卒。有时候，盛宴与你无关，但收拾残局和承担风险，却又不得不义不容辞。
林青说，就在今年过年后不久，她在一次学术会议上碰到了当初自愿辞职的那位医生，已经是副主任医师的对方率先提起话茬：「林姐，你还记得当时我在院里的那档子事儿吗？」
「师傅（指老主任）退休了，那些人又过来找我了，我才知道，原来我们当时埋头加班，一个月给师傅写的那十几篇科普文章，一篇就值 3000 块钱。」
文中王林、林峰、冯丁、丁松、宋明、黄婷、张雪、林青均系化名
监制：islay
题图来源：视觉中国（非文中提及人员或医院）
编辑：ifhealth 来源：丁香园
