产科的子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症 [1]。子宫手术史（瘢痕子宫）是子宫破裂的常见原因。临床表现典型，主要有腹痛、阴道流血、胎心异常、生命体征不稳定等 [2]。
那么，如果是较小月份的中孕引产过程中子宫破裂，会有什么样的表现？该怎样处理？
我们先来看一个病历。
患者，女，44 岁，以「孕 15 周，要求住院终止妊娠」为主诉入院。
现病史：平素月经周期规律，约 3+ 月前月经来潮，大约 2022-11-1。2 天前因停经就诊于 xxx 医院，行超声提示宫内孕、单胎（超声相当于 15w+）。现因要求流产入院。自停经以来，无发热、头晕、心悸、发力，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、阴道流水。饮食睡眠好，体重无明显改变。
既往史：既往有剖宫产手术史。
个人史：无特殊记载，无冶游史。
月经史：平素月经周期规则，末次月经（大约）2022-11-1，月经量中等，无痛经。
婚育史：24 岁结婚，孕 3 产 2 ，育有 1 子 1 女，配偶体健，上环避孕，未曾取环。
家族史：父母健在，无家族性遗传性疾病史。
入院查体：体温 36.2℃，脉搏 77bpm，呼吸 22bpm，血压 120/70 mmHg, 神志清，精神好，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。
妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅，可见少量淡黄色分泌物，宫颈轻度糜烂样改变，子宫增大如孕 3+月大小，无压痛，子宫切口处无压痛，双侧附件区未触及异常包块，无压痛。
辅助检查及检验：
阴道分泌物检查：滴虫（-），霉菌（-），BV（-）；
血常规（2 月 16 日）：白细胞 6.69 x 109/L，血红蛋白 116 g/L，血小板 199 x 109/L。
彩超：
初步诊断：1、妊娠状态（孕 15 周）2、妊娠合并子宫瘢痕 3、宫内节育器？
诊疗经过
入院后完善相关检查，排除流产禁忌。选择米非司酮联合米索前列醇片药物流产。
入院当日及第一日：
口服米非司酮 100 mg qd；共 200 mg；
入院第二日：
给予阴道后穹隆置入米索前列醇片 0.4 mg：
入院第三日：
晨起患者无腹痛，下腹部无压痛，阴道少量暗红色血。
妇科检查：宫颈外口扩张，羊膜囊外凸，直径 2 cm，宫颈质韧。
无宫缩，于 08：30 阴道后穹隆置入米索前列醇片 0.4 mg。
15：45 患者自觉轻微腹痛，无明显阴道流血。
妇科检查：宫口开 3 cm，宫颈质软，宫颈口组织物堵塞，胎头整体位于宫颈口外，胎头组织略软，无羊膜囊包裹。
建立静脉通路，缩宫素 10 u 加液静脉滴注加强宫缩，胎头逐渐娩出，胎头颈部自行断裂。宫颈口回缩，阴道无明显流血。按压下腹部有轻压痛。
急查血常规：血红蛋白 112 g/L。
急查凝血常规：Fbg 4.92 g/l。
17：00 消毒外阴及阴道，钳夹宫颈口堵塞物，为少许胎膜组织，一侧上臂及手，宫腔深度 14 cm，未探及明显妊娠物，探及一节育器，取出。联系床旁彩超提示宫腔内无妊娠物，盆腹腔无液性暗区。
诊疗过程中出现疑点、难点
A、钳夹妊娠物缺损，宫腔却未探及妊娠物，可能原因？
B、床旁彩超宫内宫外均未提示妊娠物，盆腹腔无液性暗区，是否考虑子宫破裂，怎样明确诊断？
处理
分 3 步走。
1）核对已经取出的妊娠物。翻看钳夹时使用的收集桶，仅有胎儿头部及一侧肢体。确定剩余组织并未取出。
2）即刻性盆腔 CT。盆腔 ct 结果提示：子宫体下段肌层连续性中断，局部密度混杂，子宫与膀胱之间可见胎儿影及团块状混杂高密度影，肠管分布均匀，未见气液平面，阑尾无增粗，膀胱充盈不佳。提示子宫破裂？子宫肌层断裂，诊断子宫破裂或者不全子宫破裂，须急诊行经腹探查术。
3）经腹探查术。经腹探查，子宫切口原瘢痕裂开，无出血，腹盆腔无出血，胎儿从切口向外膨出，浆膜层完整。诊断子宫不全破裂。切开膨出处浆膜层，完整取出妊娠组织，逐层缝合。
讨论
疤痕子宫破裂有爆发性破裂, 亦有静止状态破裂 （Silentrupture）[3]。所谓静止状态的疤痕子宫破裂是指在无宫缩的情况下子宫肌层部分或全部断裂，临床症状及体征不明显。Gibbs 把静止状态的疤痕子宫不全破裂称之为「开窗」[3]。
对于瘢痕子宫引产的患者，引产过程中子宫破裂是一个需要重点关注的问题。
正常妊娠晚期进行分娩的孕妇，子宫破裂时常见的临床症状为腹痛和胎心异常，子宫破裂引起胎儿心率改变，对子宫破裂的发现有预警作用。
但是，中孕引产不需要监测胎心，相当于失去了灵敏度高的预警手段，这时对孕妇腹痛等症状的分析和鉴别尤为重要。
回顾病历
患者既往有剖宫产史，因宫内孕 15 周住院要求引产。引产方式及操作过程是符合规范的。在妊娠物排出的过程中出现了胎儿头部及肢体断裂，随后探查不到妊娠物。
这时考虑的第一个可能就是子宫破裂。但是此时患者腹部无明显压痛，下腹部仅在用力触诊有轻压痛，阴道出血少。
根据临床表现及体征诊断子宫破裂是不明确的。急诊床旁彩超提示宫内宫外未见胎儿回声，盆腹腔无液性暗区。
这个结果给了妇科医生一个很大的困惑。那么此后行盆腔 CT 结合手术最终明确了诊断。
瘢痕子宫中孕引产，尤其孕周较小的时候，相对足月妊娠子宫破裂的体征及症状往往不典型。
不完全性子宫破裂类似于「开窗」，若无相关辅助检查，很难诊断。
超声是孕期首选的影像学检查工具，彩超可以测量疤痕处厚度，瘢痕处子宫肌层的连续性，以及子宫疤痕处是否有子宫浆膜层外凸的征象以协助明确诊断。
鉴于彩超检查有一定技术含量和因探查侧重点差异而出现不同结果，CT 可以客观的明确检查部位所有可见的异常。所以当对彩超结果有质疑的时候，可行 CT 检查补充诊断。
总结
❶ 瘢痕子宫中孕引产重点关注及沟通子宫破裂风险；
❷ 流产时注意收集并核对妊娠组织；
❸ 中孕引产子宫破裂患者症状及体征可能不典型。当出现妊娠组织不完整时，或可疑子宫破裂时，即使患者无明显相关症状及体征，也需要行彩超及 CT 协助尽快明确诊断。
作者：赵天皎
文图：作者提供
编辑：ifhealth 来源：丁香园
