前言
2024 年 3 月，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》重磅更新。这也是时隔 6 年，中国心衰指南再次更新，这 6 年时间，同样也是心衰治疗，特别是心衰药物治疗快速发展和突破的 6 年。特此，本篇内容围绕心力衰竭（HF）的病理生理、我国治疗现状、新药进展及应用等方面做了全面梳理，以期能够帮助广大医生将领域新成果应用到更多心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平。
心脏，是人体最重要的器官；而心脏泵血，是心脏最核心的功能。
一颗健康的心脏，每分钟的泵血量约为 5 升。心脏持续泵血，不仅为人体各个组织和器官输送了营养，也是人体维持正常生理功能的基础。
当心脏疾病发展到严重阶段，心脏的泵血功能也会衰退。这个时候，心脏每次跳动泵出的血量不足以维持身体代谢需求，泵出到各个组织和器官的血液也不能顺利回流到心脏，就会产生一系列的临床综合征，这种状态也就是心力衰竭。
目前，我国 35 岁及以上心衰患者已达 1,370 万[1]，每年新发 297 万[2]。但由于过去心衰治疗药物有限，而预后差，再住院率高，心衰患者的 5 年生存率和恶性肿瘤不相上下[2]。
因此，找到真正有效的预防和治疗手段，减少心衰恶化和再入院迫在眉睫。
一半以上心衰可归因于高血压和冠心病，危险人群数量庞大、预后差、病死率高问题突出
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段[1]。由于其病死率和再住院率居高不下，心衰也被认为是 21 世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。
特别是，近年来我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，导致了我国心衰患病率持续升高[1]。其中，一半以上的心衰病因可归因于冠心病和高血压[2]。目前我国冠心病患者约 1,139 万，高血压患者约 2.45 亿[3]。换句话说，这些人都可能是未来潜在的心衰患者。
在过去的三十年中，心衰管理先后经历了强心、利尿、扩血管、神经内分泌抑制剂时代[4]，尽管我国心衰的标准化治疗水平已经有了明显提高，但难点仍在——整体预后较差，病死率和再住院率均较高[5]。
预后差、病死率高的背后
是现有治疗方案难以在全射血分数心衰患者中实现获益
根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为四类（图 1）[1]：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留 的心衰（HFpEF）（表 1）。
表 1 心力衰竭的分类和诊断标准[1]
a左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高包括血浆利钠肽升高［窦性心律：B 型利钠肽（BNP）> 35 ng/L 和（或）N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）> 125 ng/L；心房颤动：BNP ≥ 105 ng/L 或 NT-proBNP ≥ 365 ng/L］，静息或者负荷下超声心动图或心导管检查的结果异常［运动过程中超声心动图测得二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值（E/e′）> 14。有创血流动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或左心室舒张末期压力 ≥ 16 mmHg，或负荷状态下 PCWP ≥ 25 mmHg］
不同表型的心衰（特别是 HFrEF 和 HFpEF）具有不同的潜在病因和病理生理学：神经激素通路的过度激活是 HFrEF 最常见的病理生理机制；而 HFpEF 则往往具有多个重叠的病理生理结构特征，如导致氧化应激的静脉淤血、肌连蛋白（titin）低磷酸化使心肌细胞僵硬度增加，以及导致周围心肌心外膜脂肪组织沉积的脂联素和瘦素调节改变[7]。至于 HFmEF，可占心衰患者的 10%～20%，其临床特点、病理生理、治疗与预后等目前都尚未完全阐明[1]。
因此，当前常见的治疗方案往往难以在不同类型患者中均实现获益。如，几类已被证实可改善 HFrEF 患者预后的药物，利尿剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂等，在 HFpEF 的治疗中却显得有些「捉襟见肘」：利尿剂虽然是 HFpEF 治疗的主要手段，并被推荐用于缓解容量超负荷引起的症状，但却缺乏强力的证据[8]；而临床研究未能证实 ACEI / ARB 及血管紧张素受体/肽酶抑制剂（ARNI）可降低 HFpEF 患者的病死率和心衰住院风险[1]。
一面是发病率节节高升，一面是「无药可用」且治疗获益有限，心衰治疗未来在哪里呢？
来自苹果树的馈赠
新药面世，让全射血分数心衰患者获益照进现实
让我们把时钟拨回到 1886 年，彼时，德国药学家 Joseph von Mering 发现，从苹果树根皮中萃取的天然物质根皮苷可以使动物多尿、排出尿糖、减轻体重。基于根皮苷的药理作用，科学家们从天然根皮苷的代谢不稳定性及非选择性抑制 SGLT 着手开始了漫长的药物研发之旅。
2012 年
首个 SGLT2i 达格列净在欧洲上市。
2019 年
DAPA-HF 研究（n = 4744）是首个在慢性 HFrEF 成人患者中评估 SGLT2i 对于心衰风险影响的 III 期临床试验，在该研究中，达格列净展现了其有效性，可显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达 26%，并显著提升 KCCQ 评分[9]。
2022 年
在 LVEF > 40% 的慢性心衰人群中进行的规模最大的随机对照研究 DELIVER 研究（n = 6263），证实了达格列净在 HFpEF 和 HFmEF 两类患者中的有效性和安全性[10,11]。
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此外，恩格列净和卡格列净在不同心衰患者中的临床获益也被分别证实。EMPEROR-Reduced 和 EMPEROR-Preserved 研究分别表明，在 LVEF ≤ 40% 和 LVEF > 40% 的慢性心衰患者中，恩格列净都显著降低心血管死亡或因心衰住院风险复合终点达 25% 和 21%，无论是否患有糖尿病，获益保持一致[12,13]。
完全远程、随机、双盲、安慰剂对照试验 CHIEF-HF 研究[14]则表明，无论是否患有糖尿病，无论 LVEF 如何，在 12 周时，卡格列净组患者（不考虑射血分数和糖尿病状态）的平均 KCCQ 总症状评分（KCCQ-TSS）KCCQ-TSS 显著高于安慰剂组（差异 4.3 分，95% CI 0.80～7.80，P = 0.016），卡格列净组患者心衰症状早在第 2 周就开始显著改善，并在整个 3 个月的试验期中持续存在。
SGLT2i 在心衰人群中能够带来临床获益，与其多重作用机制密不可分。
根据现有研究，SGLT2i 治疗心衰的机制包括：增加酮体代谢、抑制 Na+-H+ 交换、改善代谢综合征、降低容量负荷、降低左室重量和心外膜脂肪量、改善心脏微血管内皮细胞功能障碍和抑制心肌纤维化等[15]。
基于这些循证，2024 版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》也对 SGLT2i 在中国心衰患者中的应用做出了推荐[1]：
1
推荐 1
有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
2
推荐 2
推荐在 HFmrEF 患者中应用 SGLT2i 降低心衰住院和心血管死亡的风险（I，A）。
3
推荐 3
推荐 HFpEF 患者使用 SGLT2i 降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（I，A）。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
