急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是我国乃至全球致死致残的主要原因之一，研究表明患者在经历 AMI 事件后再发缺血性心血管事件风险极高，特别是早期阶段。因而积极控制血脂尤为重要，目前 LDL-C 越低越好的理念已被广为接受，2023 年 2 月欧洲心脏病学会急性心血管治疗协会（ACVC）等发表的 ACS 后早期血脂管理临床共识 2023 [1]，提出了「尽早出击、强力出击」的降脂治疗（lipid lowering therapy，LLT）策略，再次强调了高强度 LLT 的必要性，但这是否适合高龄人群尚存争议。
对于老年 AMI 患者，由于这一人群非心源性死亡率高，LLT 对这类患者生存预后的影响尚不清楚。目前，针对老年 AMI 患者中，应用 LLT 的生存获益尚无高质量临床研究评价。
针对上述问题，有学者在 2023 年 11 月 11 日 ～13 日期间于费城召开的美国心脏协会 2023 年科学会议上公开了基于 FAST-MI 研究（法国 STEMI 和 NSTEMI 登记研究）2005、2010、2015 年队列数据，评估 LLT 及 LLT 强度对 ≥ 80 岁 AMI 患者生存预后的影响 [2]。
研究方法
FAST-MI 研究是一项法国全国性多中心注册登记研究，研究于 2005 年、2010 年、2015 年分别连续纳入在 CCU/ICU 住院的、发病 48 h 内且在 1 个月内入院的 AMI（STEMI 或 NSTEMI）患者，随访 10 年 [3]。
基于 FAST-MI 研究数据，本研究纳入所有年龄 ≥ 80 岁且急性发作后幸存的 AMI 患者并随访 5 年。大剂量 LLT 定义为 ≥ 40 mg 阿托伐他汀或等效降脂物，亦或他汀类药物 + 依折麦布的任何剂量组合。
根据出院时规定的 LLT 使用及强度，研究通过 Kaplan-Meier 法进行生存分析、采用 Cox 比例风险回归模型进行多因素分析。此外，研究亦通过倾向性评分匹配平衡组间基线特征后再比较死亡风险。
研究结果
研究纳入 2258 例年龄 ≥ 80 岁的 AMI 患者（平均年龄 85 ± 4 岁；女性 51%；STEMI 39%；接受 PCI 58%），其中 415 名患者出院时未接受 LLT（18%）、866 名接受常规剂量 LLT（38%）、977 名接受大剂量 LLT（43%）。
无 LLT 组、常规剂量 LLT 组和大剂量 LLT 组的 5 年生存率分别为 36%，47.5% 和 58%。与无 LLT 组相比，大剂量 LLT 组 5 年死亡风险下降 22%（矫正 HR，0.78；95% CI，0.66-0.92；P = 0.008）；而常规剂量 LLT 组与无 LLT 组相比，二组死亡风险无统计学差异（矫正 HR，0.94；95%CI，0.81-1.10；P = 0.46）。
图 1：≥ 80 岁 AMI 患者的 5 年生存率
此外，经倾向性评分匹配后，大剂量 LLT 组 278 名患者及无 LLT 组 278 名患者纳入分析。研究结果显示大剂量 LLT 组、无 LLT 组患者的 5 年生存率分别为 52%、42%。与无 LLT 组相比，大剂量 LLT 组 5 年死亡风险下降 22%（HR，0.78；95% CI，0.62-0.98；P = 0.036），这与多因素 COX 分析结果一致。
图 2：倾向性评分匹配队列 AMI 老年患者的 5 年生存率
研究进行了亚组分析，分别在 PCI 组、未行 PCI 组中评估大剂量 LLT 对预后的影响。交互检验提示大剂量 LLT 对临床预后的作用不受是否 PCI 影响。但从这两组数据上来看，与未行 PCI 组（HR，0.88；95%CI，0.68-1.13；P = 0.31）相比，在 PCI 组患者中给予大剂量 LLT 可能会带来更大的生存获益（HR，0.71；95%CI， 0.55-0.92；P = 0.009）。
研究结论
在老年 AMI 患者中，大剂量 LLT 可降低 5 年全因死亡风险。这一研究结果提示我们，在临床上不应以高龄为原因而降低这一类人群降脂治疗强度。该研究结果有待 RCT 进一步评价验证。
审核及点评专家
专家点评
最新 AHA 公布的一项基于 FAST-MI 的子研究结果，针对 80 岁以上高龄老年急性心肌梗死（包括了 ST 段抬高心肌梗死或非 ST 段抬高心肌梗死）的住院患者分析了降脂治疗及降脂强度对患者预后的影响，结果显示高强度降脂治疗较无降脂治疗降低了 5 年全因死亡风险；而常规剂量降脂治疗较无降脂治疗虽然在数值上降低了死亡风险，但未获得统计学差异。研究者指出，这些结果表明，不应因患者年龄过大而拒绝为其提供高强度降脂治疗。
老年急性冠脉综合征患者具有较高的心血管事件风险，需要有效和安全的降脂治疗。但高龄患者中，心血管病降脂相关循证证据不足，所以目前现行指南没有给出高龄患者降脂相关的明确推荐。尽管近年来针对急性冠脉综合征患者，强化降脂的理念已被广为接受，但针对老年 AMI 患者，是否适合应用高强度降脂治疗，尚未有定论。这项 FAST-MI 子研究的结果显示了高强度降脂治疗可以降低高龄老年 AMI 患者 5 年全因死亡风险。
值得关注的是，此项研究中高强度降脂包括使用高剂量他汀药物和他汀联合依折麦布两种方法。这是由于 FAST-MI 研究自 2005 年起入组，时间较早，当时的强化降脂治疗方法较为单一。
那么，高剂量他汀药物是否适合老年人？
我们认为老年强化降脂治疗应更多地关注安全性。既往发表在 LANCET 的 RACING 研究是一项针对东亚人群的随机研究，结果显示中等强度他汀治疗联合依折麦布可能是 ASCVD 患者高强度他汀类药物单药治疗的替代治疗。联合用药方式不仅有助于 LDL-C 水平达标，同时也减少了因服用高强度他汀类产生不耐受相关药物停药或减药。由于高剂量的他汀类治疗往往与他汀的不良事件风险增加相关，包括肝功能和肌酸激酶的增高，因此临床中我们通常较少对老年患者使用高剂量的他汀类药物，联合治疗可能是更安全和合理的选择。
此外，目前新型降脂药物研发较快，临床中降脂治疗药物还包括了 PCSK9 的单抗抑制剂和小干扰核酸药物 Inclisiran。这些药物通常较传统口服降脂药物能够更强的降低 LDL-C 水平，且安全性良好。还有最新 CLEAR Outcomes 研究显示，对于不耐受或不愿意接受他汀类药物治疗的患者，三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸可以降低长期心血管事件风险，并且对血糖指标及新发糖尿病风险无不良影响，有较好的安全性。未来，这些新型降脂药物在高龄老年急性冠脉综合征患者中的临床结局同样值得探讨。
需要指出的是，此项 AHA 报道的高龄 AMI 人群的强化降脂研究，仍是一项回顾性研究，所以即便研究者进行了匹配分析和多因素分析，试图弱化混杂因素的影响，但未服用降脂药物组的患者是否由于本身高龄、虚弱、多种合并疾病导致患者不能够服用降脂药物，从而影响了临床结局，尚不得而知。未来，需要在高龄患者中开展相应的随机化临床试验进一步验证该发现。此外，对于高龄老年人强化降脂后 LDL-C 水平的安全性，此篇摘要也尚没有给出具体数据，期待之后更多的临床数据公布，能够给临床带来更多的参考和帮助。
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参考文献：
[1] Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice.A clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care(ACVC),in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology(EAPC)and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2022,11(12):939-949.
[2] Association of Use and Dose of Lipid Lowering Therapy Post Acute Myocardial Infarction in the Elderly With 5-year Survival: The French Registry on ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) Registry. AHA 2023. Featured Science 5.
[3] Puymirat E, et al; USIK, USIC 2000, and FAST-MI investigators. Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST-MI Program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation. 2017 Nov 14;136(20):1908-1919. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030798
编辑：ifhealth 来源：丁香园
