本文作者：卡尔
最近，美国儿科学会表示，只要美国的艾滋病毒感染者服用有效抑制导致艾滋病的病毒的药物，将病毒持续抑制在每毫升 50 拷贝以下，就可以母乳喂养婴儿[1]。
图源：参考资料 1
这推翻了自 20 世纪 80 年代艾滋病毒流行以来，美国 CDC 所提出的建议，即「艾滋病毒感染者不要进行母乳喂养」。[2]
为什么修改「母乳喂养」建议？
此前，关于艾滋病毒感染者喂养婴儿的建议，各地存在较大差异。
在资源有限地区（resource-limited settings）进行的研究表明，接受替代喂养（包括配方奶和其他非母乳替代品）的艾滋病毒暴露婴儿的发病率和死亡率增加，促使 WHO 建议：在无法获得安全饮用水和可及且负担得起的配方奶的环境中，艾滋病毒感染者应该母乳喂养他们的婴儿。
而在美国等资源丰富地区（resource-rich settings），因普遍可以获得安全且可负担的配方奶粉和安全饮用水，营养不良罕见，因呼吸道和胃肠道感染导致的死亡率低，一直以来，人们认为 HIV 传播的风险超过了母乳喂养的好处。
然而，在 2023 年，美国卫生与公共服务部关于孕期 HIV 治疗和围产期传播预防的专家小组（HHS 小组）更新了其建议，为有母乳喂养意愿的 HIV 感染者提供指导。
促成这一决定的核心变化，在于 HIV 感染者早期和更有效的 ART 广泛使用，以及在病毒抑制情况下，母乳喂养的 HIV 传播风险有了更清晰的理解。
在艾滋病防治中，有一个重要的概念叫做「持续检测不出」=「不具有传染性」（Undetectable = Untransmittable，「U=U」），即当艾滋病病毒感染者坚持接受抗病毒治疗后，体内的病毒载量连续 6 个月以上持续处于检测不出的水平时，艾滋病病毒就不会通过性接触传播方式传播[3,4]。
然而这一概念并不适用于母乳传播[5,6]，接受抗逆转录病毒治疗 (ART) 且病毒得到抑制的艾滋病毒父母通过母乳喂养，仍然存在传播艾滋病毒的风险。但近期的临床试验表明，这一风险低于 1%[6–10]。
图源：NIH
与此同时，在资源丰富地区，艾滋病毒感染者希望母乳喂养的意愿日益强烈，其动机包括希望与婴儿建立亲密联系、为婴儿提供最佳的营养和健康益处、履行作为父母的角色以及满足文化期望。
更重要的是，一些 HIV 感染者担心在她们的社区中，不进行母乳喂养可能会暴露自己的 HIV 感染状态。
对于美国这一移民国家而言，移民和难民群体也是该国的重要组成部分。美国的婴儿喂养指南与她们出生国的指南不一致，可能会造成困惑，尤其是那些之前给婴儿母乳喂养的父母。这些父母中的一些人计划在产后返回她们的祖国，回国后很难遵守美国的指南。
此外，避免母乳喂养可能导致健康差异。在高收入国家，HIV 感染者更可能是黑人和其他有色人种，而这些群体已经面临更高的与肥胖、哮喘和糖尿病等疾病相关的发病率和死亡率。避免母乳喂养，可能会增加这些脆弱群体出现不良健康结果的风险。
除此外的顾虑是，希望母乳喂养但未得到医疗支持的 HIV 感染者，可能在未向医疗团队透露的情况下进行母乳喂养。这种做法可能会导致医疗团队无法提供支持和监测，从而降低母乳喂养传播的风险，并增加脱离医疗照护的风险。
考虑到所有这些因素，高收入国家越来越注重将 HIV 感染父母纳入婴儿喂养选择的讨论，并在决定母乳喂养的家庭中采用风险降低的方法。在 HIV 感染者接受抗逆转录病毒治疗并抑制病毒载量的情况下，美国临床试验中观察到的 HIV 传播率可能同样较低。
提供指导 ≠ 鼓励喂养
「为有母乳喂养意愿的 HIV 感染者提供指导」并不能被简单地等同于「鼓励进行母乳喂养」。在提供具体指导意见时，卫生保健专业人员应考虑到以下几个关键方面：
▶ 卫生保健专业人员应建议感染艾滋病毒的父母，消除产后艾滋病毒传播给婴儿的风险的唯一婴儿喂养方法是完全避免母乳喂养。
▶ 卫生保健专业人员应探索并解决替代喂养（使用婴儿配方奶粉或经认证、储存的捐赠母乳）的障碍，包括财政支持的需求。
▶ 卫生保健专业人员应准备好向表达了母乳喂养婴儿愿望的艾滋病毒感染者提供咨询。咨询应包括以下内容：
1）探索想要母乳喂养的原因，并尽可能提供指导以实现父母的目标（例如，与婴儿建立联系的替代方式、避免披露艾滋病毒感染状况的方法、无论婴儿喂养方法如何，验证父母的角色）；
2）教育父母了解整个母乳喂养期间艾滋病毒传播的潜在风险，并告知父母抗逆转录病毒疗法和婴儿抗逆转录病毒药物预防可显着降低但不能消除这种风险。
▶ 对于在综合咨询后强烈希望母乳喂养的艾滋病病毒感染者，如果满足以下所有标准，则应支持母乳喂养
1）ART 在怀孕早期或怀孕前开始；
2）有证据表明父母体内存在持续的病毒抑制（HIV 病毒载量 <50 拷贝/毫升）；
3）父母承诺持续采取自己的抗逆转录病毒治疗并给予婴儿抗逆转录病毒药物预防；
4）家长可以持续使用 ART。
▶ 建议多学科团队参与对感染艾滋病毒的母乳喂养父母的咨询和管理。例如，该团队可能包括照顾婴儿的儿科提供者、母乳喂养父母的艾滋病毒护理和产科提供者、哺乳顾问和儿科艾滋病毒专家。
▶ 提供者应建议以下策略，来降低通过母乳喂养传播艾滋病毒的风险
1）前 6 个月纯母乳喂养（不含配方奶或其他食物）；
2）在整个母乳喂养期间，对病毒载量持续检测不到的母乳喂养父母进行持续的抗病毒治疗；
3）定期评估母乳喂养父母的病毒载量（例如每 1～2 个月一次）；
4）在儿科艾滋病毒专家的咨询下进行婴儿抗逆转录病毒治疗预防；
5）在 2 至 4 周内逐渐断奶，而不是突然断奶。
▶ 母乳喂养的婴儿应在出生后 14 至 21 天、1 至 2 个月和 4 至 6 个月时使用核酸检测（例如血浆 HIV RNA 或 DNA 聚合酶链反应）进行 HIV 筛查，然后在整个哺乳期和哺乳期每 2 个月进行一次。断奶后 4 至 6 周以及 3 和 6 个月。
▶ 母乳喂养的婴儿在出生后 4 至 6 周后接受延长的 ARV 预防治疗时，应定期筛查血常规（全血细胞分析）和肝功能，因为这些并发症可能与常用于婴儿预防的 ARV 药物有关（例如，基线全血细胞计数和肝脏毒性）。可以在婴儿预防开始时进行检测，并在 2 至 4 周后重复，然后仅在异常或有临床指征时重复。
▶ 接受抗逆转录病毒治疗且病毒受到抑制的艾滋病毒感染者决定进行母乳喂养不应构成将其转介至儿童保护服务机构的理由。
▶ 不建议未接受抗逆转录病毒治疗或未持续接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者、未持续检测不到艾滋病毒载量的人或在怀孕或产后新诊断出艾滋病毒感染的人进行母乳喂养。仍选择母乳喂养的人应接受专家团队（例如儿科艾滋病毒专家、社会工作者、伦理学家等）的持续密集咨询和咨询，以文化上有效的方式与艾滋病毒感染者接触，力求解决这两个问题。他们以及孩子的健康。
因地制宜，兼顾成本和风险
总而言之，从资源有限地区的推荐母乳喂养，到资源丰富地区的不建议母乳喂养，体现的是不安全喂养措施造成营养不良和严重感染的风险与母乳喂养导致的艾滋病传播的风险之间的权衡——在资源有限地区，前者的风险大于后者，在资源丰富地区，后者的风险大于前者。
而就中国而言，鉴于替代喂养的成本相对较低，目前我国建议 HIV 感染者采用替代喂养。
图源：艾防中心病毒及免疫研究室
具体来说，中国的母婴健康服务普及率和覆盖面仍有提升空间，尤其是在农村和偏远地区。如果 HIV 感染者继续母乳喂养，可能会面临较高的母婴传播风险，因为 ART 药物的常规获取和病毒载量的长期监测可能难以持续。
在这样的背景下，采用安全、可负担的配方奶粉等替代喂养方式，不仅能够降低 HIV 传播的风险，还可以确保婴儿获得必要的营养，减少对医疗系统的压力，这也是基于国情出发的最佳选择。
致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与感染性疾病科主任医师 李侗曾 专业审核
首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与感染性疾病科主任医师 李侗曾 审核意见
HIV 母婴传播可以发生在怀孕阶段，也可以发生在分娩过程中以及产后哺乳阶段， 2001 年我国启动预防艾滋病母婴传播的工作后，HIV 的母婴传播率由干预前的 34.8%降至 2021 年的 3.3%，并计划到 2025 年降至 2.0% 以下，从而在国家层面实现消除母婴传播的目标。
HIV 阳性的女性在妊娠期间和分娩后都需要持续抗病毒治疗，不应停药，鼓励对 HIV 阳性孕妇的新生儿避免母乳喂养，采取人工喂养来替代，如果家长知晓母乳喂养有传播 HIV 风险，但是有特殊原因仍需要母乳喂养的，要更加强调妈妈母乳喂养期间持续接受抗病毒治疗并做好监测，并由专业给予 HIV 阳性家庭母乳喂养的详细指导。
目前资料认为女性在抗病毒治疗达到病毒完全抑制后母婴垂直传播风险在 1%以下，但仍然不是零风险。母乳喂养的婴儿，在母乳喂养期间婴儿每 3 个月检测一次病原学指标，在停止母乳喂养后 4～6 周、3 个月和 6 个月复查病原学指标。如果确诊 HIV 感染，应尽快启动抗病毒治疗。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
