3 月 4 日，当肥胖症患者因为手机 App 又一次推送「三月不减肥，四月徒伤悲」的魔咒而内耗时，世界肥胖联盟（WOF）却带来了一个反内耗的主题——「推动系统变革，塑造健康人生」，呼吁长胖的责任不应全部归咎于肥胖症患者个人的意志力问题，肥胖症管理的关注点也应从个人转移到塑造整个健康的系统上，联合政府、卫生专业人员等，共同助力体重管理[1]。
如今，随着生物医学技术的飞速发展，新型减重药物胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）的研发热潮持续发酵，我们正在迎来科学减重新时代。在此背景下，首个用于成人超重或肥胖症患者长期体重管理的 GLP-1RA 周制剂司美格鲁肽（减重版）（商品名：诺和盈®）已于我国正式获批上市[2]。那么，它能否如世界肥胖日主题所言，推动系统变革，塑造健康人生呢？临床上，应该如何利用好新型减重药物做好体重管理，为患者实现科学减重？
减重不仅是数字的达标，更是代谢相关风险的改善
世界肥胖地图显示，全球约半数成人存在超重/肥胖问题[3]。肥胖症既是慢性疾病中的独立病，也是多种慢性疾病的重要致病因素，早已不再是体重秤上的数字本身[4]。
在肥胖人群中，高体重和过多的脂肪给全身多个器官带来机械性压迫和占位效应，同时脂肪沉积所致的慢性炎症反应也造成一系列代谢损伤[2]。因此肥胖人群往往会面临一系列慢性并发症，包括糖尿病、血脂异常、高血压、代谢功能障碍相关性脂肪性肝病、心血管疾病、慢性肾脏疾病等（图 1）[2]。此外，肥胖程度越高，患多种复杂合并症的风险也越高[2]。
图 1 肥胖人群合并各种慢性病的比例[2]
因此，减重的意义绝不仅仅是体重秤上的数字变化，减重和人体的健康也密切相关。国家卫健委发布的《肥胖症诊疗指南（2024 年版）》中强调，对于肥胖症患者，在血糖、血脂、血压、肝脏脂肪等方面，积极减重治疗均可带来改善作用，降低相关代谢疾病的风险[4]。
「管住嘴、迈开腿」基础上，寻觅科学减重新出路
生活方式干预是长期体重管理的基石，包括饮食管理、运动干预等，也就是我们常说的「管住嘴、迈开腿」[2,4]。然而，肥胖是一种需要长期管理的慢性病，单纯的生活方式干预往往效果欠佳或者出现反弹。相关数据显示，单一饮食管理等生活方式干预，大多数肥胖患者会在干预 6～12 个月时出现反弹[2]。因此，在生活方式干预基础上，亟需开拓一条健康减重的新出路。
但减重之路长且多艰，光靠个人意志压力很大。正像今年世界肥胖日的主题所言，减重并不仅仅是肥胖症患者个人的事，只有推动系统变革，才能塑造健康人生[1]。
2024 年 6 月，国家卫健委等 16 个部委联合发布了《“体重管理年” 活动实施方案》，开展为期三年的体重管理年活动，旨在推动肥胖和慢性病防控工作，促进健康中国建设。其中就强调，推进各级医疗卫生机构开展体重管理工作，遵循肥胖症相关指南共识，提供规范化的诊疗服务[5]。
考虑到肥胖的危害和生活方式干预存在一定局限，减重药物的应用已成为长期体重管理领域一个重要的治疗手段，中华医学会内分泌学分会发布的《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版)》指出[2]：
● 对于大多数超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往减重失败或无法维持减重效果的个体，符合适应证可直接起始减重药的治疗。
● 对于部分患者，如肥胖程度较轻（如身体质量指数[BMI] 24～27.9 kg/m2）且无明显合并症的患者，也可在尝试生活方式干预效果不佳时（如 3 个月减重 < 5% 或未达预期）起始减重药物治疗。
新型减重药物：科学减重新选择，可有效减重并改善代谢指标
近年来，新型减重药物正在不断问世，其中新一代肠促胰素类减重药如司美格鲁肽（减重版）等，以其明显的减重疗效、代谢的全面获益及良好的安全特性，为肥胖症患者的体重管理带来新的希望[2]。
减重疗效方面，司美格鲁肽（减重版）全球 Ⅲ 期临床试验 STEP 系列研究显示，对于超重/肥胖人群使用司美格鲁肽（减重版）每周 1 次皮下注射治疗后，受试者减重幅度可达 15%～17%，平均体重减轻可达 17.6 kg[9-13]。系列研究中的 STEP 5 研究显示，使用司美格鲁肽（减重版）104 周（2 年），患者可持续减重并长期维持（图 2），显示了其长期应用的有效性[13]。
针对中国人群的 STEP 7 研究则显示，超重/肥胖人群使用司美格鲁肽（减重版）治疗，44 周即可获得 -12.1% 的减重幅度[14]。
图 2 应用司美格鲁肽（减重版）与安慰剂 2 年的减重情况对比[13]
安全性方面，经过 14 项超过 2.5 万超重/肥胖受试者的 STEP 系列临床试验的广泛验证，司美格鲁肽（减重版）被证实安全性和耐受性较为良好，最常见的不良事件为胃肠道不良反应，均表现为轻中度、一过性，大部分患者耐受性良好[9-15]。
代谢指标方面，STEP 系列研究中，除减重外，司美格鲁肽（减重版）还有多重健康获益，包括但不限于：减少腰围（最高可达约 15 cm）、降低内脏脂肪（减少内脏脂肪面积降低可达 40%），此外还可改善血脂、改善血压、糖尿病前期逆转等[9-15]。
从上述研究结果可以看到，司美格鲁肽（减重版）在减重以及代谢指标方面可以带来综合的健康获益，而且减重药物使用的意义不仅在于使得体重下降及合并症改善，还有助于增强个体对生活方式干预的有效坚持，使患者行为习惯更容易改变，临床应该尽早合理使用[2]。
小结
全球肥胖问题的严峻趋势与其可能带来的代谢危害，使得科学减重需突破传统「唯 BMI 论」的局限，转向多维度健康管理。东亚人群的肥胖特征——腹型肥胖比例较高以及低 BMI 下的代谢异常等，对肥胖症管理提出了更精细化的要求[16]。司美格鲁肽（减重版）的获批上市，不仅标志着我国肥胖症管理进入了科学减重的新阶段，更呼应了世界肥胖联盟倡导的「推动系统变革」理念，也为塑造肥胖人群健康人生提供了有力武器。
从循证依据来看，司美格鲁肽（减重版）对于推动我国进入科学减重新阶段的价值主要体现在三个层面：
第一，多维度代谢获益：STEP 系列研究证实，司美格鲁肽（减重版）不仅能实现 15%～17% 的体重降幅，更可显著减少内脏脂肪面积和腰围，这一获益直击东亚人群腹型肥胖的核心特征；同时司美格鲁肽（减重版）还可逆转糖尿病前期状态、改善血压血脂，实现了多维度的代谢获益[9-15]。
第二，实现肥胖症的长期管理：STEP 5 研究长达 104 周的数据显示，司美格鲁肽（减重版）可持续减重并长期维持，突破了单纯生活方式干预减重的瓶颈，为肥胖症的长期管理提供了可行性[13]。
第三，减重过程安全可靠：STEP 系列研究显示，司美格鲁肽（减重版）具有良好的安全性和耐受性，最常见的不良反应是轻微且一过性的胃肠道事件，这使得肥胖症患者能在长期安全用药下获得良好的减重效果[9-15]。
当然，我们还需进一步探索司美格鲁肽（减重版）在非酒精性脂肪肝、心血管疾病、骨关节炎等体重相关并发症方面的潜在价值。此外，我们也期望临床对于肥胖症的管理能做到精细诊断和个体化治疗，同时在公共卫生政策、社区健康管理指导下，真正实现「推动系统变革，塑造健康人生」的终极目标。
内容策划：梁家敏
内容审核：刘明丽
参考文献：
[1] https://www.worldobesityday.org/
[2] 中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(7):545-564.
[3] World Obesity Federation, World Obesity Atlas 2024.[EB/OL]. https://data.worldobesity.org/publications/?cat=22
[4] 国家卫生健康委办公厅关于印发肥胖症诊疗指南（2024年版）的通知. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202410/content_6981734.htm
[5] 关于印发“体重管理年”活动实施方案的通知. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202406/content_6959543.htm
[6] 国家药品监督管理局药品审评中心.国家药监局药审中心关于发布《体重控制药物临床试验技术指导原则》的通告 [EB/OL]（2021年第52号）.
[7] European Medicines Agency. Guideline on clinical evaluation of medicinal products used in weight management. [EB/OL]. EU: European Medicines Agency，2016-07-08
[8] U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry Developing Products for Weight Management (Draft Guidance) [EB/OL]. U.S.：Food and Drug Administration，2007-02-15
[9] Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002.
[10] Davies M, Færch L, Jeppesen OK, et al. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021;397(10278):971-984.
[11] Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, et al. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1403-1413.
[12] Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425.
[13] Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M, et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022;28(10):2083-2091.
[14] Mu Y, Bao X, Eliaschewitz FG, et al. Efficacy and safety of once weekly semaglutide 2·4 mg for weight management in a predominantly east Asian population with overweight or obesity (STEP 7): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(3):184-195.
[15] Kadowaki T, Isendahl J, Khalid U, et al. Semaglutide once a week in adults with overweight or obesity, with or without type 2 diabetes in an east Asian population (STEP 6): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(3):193-206.
[16] Bays H E, Ng J, Sicat J, et al. Obesity Pillars roundtable: Obesity and East Asians. Obesity Pillars, 2022: 10001.
编辑：ifhealth 来源：丁香园
