本文作者： 冯燕飞、潘以锋
当电刀一点点的分离患者的皮下组织、肌肉组织，患者的腹腔渐渐暴露在术野当中，眼前的场景还是令人震撼。
患者腹腔内粘连的得一塌糊涂，重要的动静脉，输尿管等解剖结构全部被巨大脓肿产生的炎症组织包裹在一起，因为炎症被侵蚀破裂的动脉瘤还在流血。
当巨大的脓腔打开的一瞬间，脓液就像火山爆发的岩浆般喷薄而出，陆陆续续喷了近 10 多分钟……
肚子里一大包脓泡烂了大动脉
台上躺着的患者，是当天才转来的新病人。
就连患者自己也没想到，这次看似平常的腰痛，竟差点要了性命。
时间拨回到手术开始前的一个月，今年已经 79 岁的患者出现了腰痛的症状，但当时患者并没有太在意，只当是自己岁数大了，难免腰腿不利索。于是在当地诊所进行了针灸治疗，结果针灸后腰痛没有缓解，反而肚子也开始痛起来了。
患者家属隐约察觉到患者的病情并不简单，赶紧带他去当地医院检查，经过初步检查后，主管医生面色凝重地告诉家属，患者腰部及腹腔里有大量的脓液，但更要命的是，肚子里有一根大血管破了，当地医院无法处理，需要紧急转院。
随即患者在 120 的转运下来到了浙江大学医学院附属第二医院心脑血管病院区（博奥院区）的急诊，接诊的急诊科医生郝政安在了解到患者的病史后，立即为患者急查了腹部增强 CT，同时联系了血管外科会诊。
我第一次看见患者就是在急诊时的查体，掀开了被子只见患者的肚子因为肥胖和炎症涨的老高，右下腹可以触摸到跳动的包块，患者到底有多疼，我们不得而知，只是伴随着每一下查体的按压，他的眉头都锁紧了一分。
会诊的血管外科潘以锋医生看到患者的增强 CT 结果提示：右侧腰大肌明显肿胀、密度不均，大量脓肿；右肾周围伴有渗出、右侧髂总动脉瘤、瘤体周围形态不规整，可见造影剂外溢。
图源：治疗团队提供
这些表现提示着患者符合「感染性髂总动脉破裂」的诊断，此外患者同时也存在着腰大肌脓肿，肾周脓肿，腹腔出血和腹腔感染等情况。
通俗来讲，就是患者右下腹的一根大动脉鼓了一个「大包」，形成了动脉瘤，而这个动脉瘤经过紧邻的腰部脓肿长时间地侵蚀，本就脆弱的动脉壁被泡烂了，血液直接漏在了患者肚子里。
一般的像髂动脉这样的大动脉出现的动脉瘤破裂非常之凶险，患者因大出血可能在几分钟内就出现失血性休克，进而死亡。
万幸的是，患者周围的组织暂时「包裹」住了破裂出血的动脉瘤，这才导致患者暂时没有生命危险。但高压的动脉血持续的冲击这个本就脆弱的「堤坝」，一旦机化包裹的组织破裂，那大量的脓液混着动脉血就会像决堤的洪水一样倾泻而出，后果将不堪设想。
潘以锋医生随即将患者情况汇报给了血管外科陈兵主任，陈兵主任立即组织科室内部进行紧急讨论会。我也一同参加了讨论，这也是我第一次了解到患者的病情。
不开腹患者必死，开腹创伤巨大
对于动脉瘤破裂，常规的治疗办法有两种。
大部分患者可以通过微创手术进行腔内治疗，也就是说在血管内置入覆膜支架，对这段血管进行「加固」，防止血管进一步破裂出血，这种手术的好处是创伤小，患者恢复相对更快。
但现在最棘手的一个问题是，患者的腹腔内有大量脓液，微创植入支架后，虽然能暂时的止血，但后面支架被感染的风险极高，而支架一旦感染，同样会带来灾难性的后果。
如果细菌附着在覆膜支架上，造成移植物的感染，患者就会随之出现脓毒血症，紧接着等待患者的就是感染性休克，进而多器官衰竭死亡，这无异于是在饮鸩止渴。
白色的网状结构即为覆膜支架
图源：治疗团队提供
微创手术这条路眼看着行不通，剩下的唯一一条路，就是开腹手术，只有彻底切除动脉瘤，清理脓腔和感染的组织，患者才能有一线生机。
随即也有人担忧，这样的一个「巨创手术」，手术时间长，创伤巨大，术后并发症比较多，对于一个接近 80 岁的老人，他能耐受得了吗？
但最终陈兵主任还是决定，立即完善术前准备，行开腹手术进行抢救。我们在场的所有人都很清楚这将是怎样的一场恶战，但已经没有等待的时间了，动脉瘤随时都有再次破裂的风险。
「如果我们不做，患者将必死无疑，只要有一线希望，我们都得试一试。」
血管外科陈兵主任医师和高志伟副主任医师共同制定了手术的方案。
先通过人工血管将双侧股动脉搭桥连接到一起，重新建立患者右下肢动脉血供，然后再开腹切除感染破裂的动脉瘤，之后打开脓腔，彻底清创及周围感染的组织，最后进行腹腔盆腔的冲洗及引流。
图源：作者绘制
切开脓腔，脓液喷了 10 多分钟
以往我也很多次配合主任们联系麻醉科和手术室那边抢救危重病人，这次也不例外，我轻车熟路地抄起电话给手术室打了过去。
在我和麻醉那边电话沟通时，潘以锋医生已经开始和家属沟通病情交代手术方案和风险了。
家属开了一个简短的内部会议后，给出的答复是「你们尽管去做，不要有什么顾虑，我们相信你们。」
与此同时，麻醉科也了解到了患者的病情，感染性破裂的动脉瘤，累及了周围的动脉、静脉、输尿管、肾脏，而且病人的体重接近 100 公斤。
手术室同时为这个病人备好了手术间，调配好了麻醉师和器械护士，但巨大的肚子让每一个外科医生都望而却步，但直到打开患者腹腔前，我还没有意识到患者肚子里的情况有多让人崩溃。
术前，我问患者上一次吃东西是什么时候。
「中午十一点，喝了两口豆浆，冯医生，我今晚还能吃饭吗？」患者问出了心里话。此时我瞄了患者的监护仪一眼，患者血压已经在往下降了。
「我们做个手术，做好了就能吃饭了。」
这一句「吃饭」，成了我和患者的约定。我很清楚以患者现在的情况，能顺利下手术台已经是万幸，但现在，我也只能这样回答他。
傍晚 6 点，患者进入手术间，晚上 7 点，手术正式开始，等到手术结束，时针已经转了一圈，整整 12 个小时。
按照计划，手术的第一步是重建患者右下肢的血供。
因为手术过程中会结扎、切除右侧感染的髂总动脉瘤，势必造成右腿的缺血，所以要先通过人工血管将双侧股动脉连接起来，通过人工血管将动脉血从左股动脉引到右股动脉，解决右腿缺血的问题。
第一步很快完成，紧接着迎来了手术的第二部分——开腹清理巨大的脓肿+切除感染的动脉瘤。
作为主刀医生的血管外科高志伟主任再回顾起这台手术，仍心有余悸，作为拥有 20 多年临床经验的外科医生，当看到患者腹腔内的实际情况时，仍然可以用震惊来形容。
整个腹腔因为炎症的侵袭，已经全部粘连在了一起，动脉、静脉、输尿管等结构全部被包裹在机化组织里面，完全失去了正常的解剖走形。
要把这些血管分离出来，就像是在钢筋混凝土浇灌的墙壁里把一根根钢筋分离出来，稍有不慎，就会造成血管的破裂，导致大出血，每一步都像是走在悬崖边上，焦灼而崩溃。
经过几个小时的努力，血管逐一地被分离出来，控制住出血后，接下来就是要清理腹腔内脓液及感染组织了，当脓腔打开的一瞬间，腹腔及腰部的脓液就像喷薄而出的火山岩浆喷薄而出，陆陆续续接近 10多分钟。
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图源：治疗团队提供
清理完全部的脓液，然后就是按照预定计划切除动脉瘤以及周围的感染组织，反复的冲洗脓腔。凌晨一点、两点、三点…时间一分一秒的流逝，当最后一针缝合完毕，已是第二天早上的 7 点钟。
天亮了，患者被送进了重症监护室。
第二天，患者拔除气管插管。
第三天，患者转回了普通病房。
至此，患者肚子里的这颗「定时炸弹」，终于在引爆前成功拆除。但问题到这里，远没有结束。
一句「吃饭」的约定
患者的命暂时保住了，这仅仅是第一关。
因为腹腔内感染、粘连明显，术后不出所料的出现了肠梗阻，患者多日没能经口进食，全靠肠外营养支持着，一个鼻孔里插着胃管，一个鼻孔里插着肠梗阻导管，那一句「吃饭」的约定，成了我心里的一根刺。
那段时间，每当我走进患者的病房时，发现他只是躺着看着天花板，孤独而安静。我猛地想起作家贾平凹曾说过的一句话，「天花板是病人的一部看不完的书」，病房里无人发出声响，但我却听到他轻轻地叹息。
后来，患者又因为切口感染，经历了清创及皮瓣移植等 3 次手术，终于，在 2024 年的年末，经过评估后他终于可以经口进食了，也可以在家人的搀扶下行走了。
患者术后
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12 月 17 日那天我定了一个蛋糕，想把蛋糕分给他一块。我想遵守那个约定，也想亲手拔掉那根心里的「刺」。
患者看到我带着蛋糕来看他，他离着老远就开始笑了。那天，是我的生日，祝我生日快乐，也祝贺他重获新生。
「冯医生，你的蛋糕可真好吃。」
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致谢：浙江大学医学院附属第二医院血管外科团队
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
